Хронический остеомиелит у детей — БолезньИнформ

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Что такое гематогенный остеомиелит?

Гематогенный остеомиелит (от латинского haematogenus происходящий из крови, osteon кость myelos костный мозг itis воспаление) – гнойный процесс в костной ткани, возникший в результате заноса инфекции через кровь. Этот вид остеомиелита является тяжелым заболеванием, поражающим преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Могут страдать и дети младшей возрастной группы. У мальчиков встречается втрое чаще, чем у девочек. Взрослые заболевают очень редко.

Острый или хронический гематогенный остеомиелит у детей в младенческом возрасте считается очень опасным и угрожающим жизни заболеванием. Гематогенный остеомиелит в острой форме у новорожденных часто возникает из-за проникновения бактерий в организм через пупочную ранку. Важную роль в развитии этой болезни играют возрастные особенности анатомического строения костей.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития такого патологического процесса у детей и взрослых является попадание в костный мозг патогенных бактерий, которые и провоцируют начало гнойного процесса. В 80% случаев данным патогенным организмом выступает золотистый стафилококк.

Следует отметить, что, несмотря на то, что в группе риска дети дошкольного возраста, в редких случаях недуг все же диагностируется у подростков и лиц пожилого возраста. Однако, чаще всего уже в хронической форме.

Остеомиелит может быть следствием таких патологических процессов в организме:

  • у новорождённых воспаление пупочной ранки;
  • воспалительные заболевания слизистых и кожи с последующим переходом в гнойный процесс;
  • хронические инфекции отоларингологического характера;
  • гнойный отит;
  • гнойные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки;
  • инфекционные процессы в организме.

Кроме этого, следует выделить группу этиологических факторов, которые являются предрасполагающими для развития гнойно-воспалительного процесса в костной ткани:

  • ослабленная иммунная система;
  • хронические инфекции;
  • неправильное питание;
  • физическое истощение;
  • нехватка в организме витаминов и минералов;
  • частые стрессы, постоянное нервное перенапряжение;
  • наличие в анамнезе неизлечимых заболеваний.

Это заболевание чревато развитием серьёзных осложнений, что крайне опасно в детском возрасте. Поэтому нужно обращаться к врачу сразу же, при первых клинических признаках.

В 90% наблюдений возбудителем ОГО является патогенный стафилококк. В настоящее время, хотя и редко, в роли возбудителя выступают стрептококк, псевдотуберкулезная палочка, различные сальмонеллы и другие микроорганизмы. Не вдаваясь в излишнюю детализацию патогенеза, можно отметить, что развитие остеомиелита — это цепь различных факторов, приводящих к переходу инфицированное™ больного в заболевание. Эти факторы можно представить в следующем порядке:

  • предрасполагающие,
  • провоцирующие,
  • разрешающие, где на каждом из этапов выявляется и углубляется как роль микроорганизмов: их патогенность, их количественное представительство — «критическое число» [Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1981], так и роль микроорганизма — его изменяющаяся иммунологическая реактивность.

Хронический остеомиелит у детей - БолезньИнформ

К числу предрасполагающих факторов необходимо отнести эндогенные источники бактериемии (кариозные зубы, воспаленные миндалины, недренированные воспалительные очаги, а также различный преморбидный фон, отмечаемый у 85,9% детей.

К этим же предрасполагающим факторам также необходимо отнести аллергическую перестройку макроорганизма под воздействием многочисленных профилактических прививок, что проявляется заметными изменениями иммунологической реактивности: дефицитом Т-лимфоцитов и повышением количества В-лимфоцитов.

В настоящее время фиксацию необходимо связать с повышением протеолитической активности в месте травмы. В роли разрешающих или реализующих факторов, дающих начало воспалению, выступают расстройства микроциркуляции в очаге, сопровождающиеся повышением ВКД [Гринев М. И., 1972] и внутрикостной температуры.

Несомненно, выраженность воспаления при гематогенном остеомиелите необходимо связать с особенностями строения кости. Воспалительный процесс развивается в костном мозге, окруженном ригидной средой плотных кортикальных стенок. В этих условиях отсутствует возможность снижения тканевого давления за счет расширения зоны воспаления, и процесс неудержимо распространяется за пределы первичного очага по кровеносным сосудам и через каналы остеонов (гаверсовы каналы).

Следовательно, в самой сути остеомиелита заложена возможность его гематогенной диссеминации. В развитии гематогенного остеомиелита бактериемия имеет двойственный характер. В самых начальных этапах в момент появления заболевания бактериемия является первичной и носит характер патогенетический, запускающий болезненный процесс.

Хронический остеомиелит у детей - БолезньИнформ

Поэтому с момента возникновения логично трактовать остеомиелит как потенциально септическое заболевание, выделяя в нем состояние пресепсиса и сепсиса [Долецкий С. Я., Марченко Г. Д., 1986], понимая под пресепсисом первые клинические проявления заболевания, которые большинство авторов рассматривают как локальную форму заболевания.

Патоморфология

Патологические изменения в первые часы и сутки заболевания наиболее полно изучены в  эксперименте.

  1. По нашим данным, в 1—2-е сутки появляются реактивная гиперемия, стаз и расширение сосудов с выхождением через них лейкоцитов, эритроцитов и серозным пропитыванием костного мозга.
  2. На 6—8-е сутки развивается флегмона костного мозга с остеонекрозом, отеком надкостницы и сегментарным отслоением ее экссудатом.
  3. На последующих этапах, примерно через месяц от начала заболевания, при выраженной клинической картине гнойного процесса отмечается распространение остеонекроза на все элементы костной ткани. Кортикальный слой и губчатое вещество разрушаются. Костные полости заполняются гнойным экссудатом. Эндостальное костеобразование практически отсутствует. К секвестрам прилежит слой некротически измененной ткани.

Приведенные данные коррелируют с известными в литературе и отражают тот факт, что интрамедуллярные признаки острого гематогенного остеомиелита проявляются примерно до 5 сут, экстрамедуллярные (стадия поднадкостничного абсцесса) — от 6 до 9- сут и параоссальные (гнойники в мягких тканях) с 10-х суток. В самом начале интрамедуллярной стадии процесс локализуется на ограниченной территории с тенденцией к постепенному ее расширению.

В основе секвестрации кости лежит несколько факторов: аваскулярность костной ткани за счет внутрисосудистых изменений, а также в связи с внешним сдавлением сосудистой сети высоким внутрикостным давлением. Денатурализация основы остеогенной ткани — коллагена — представляет собой грань необратимости патологического процесса.

При обычном, течении экспериментального остеомиелита даже через 10—15 сут еще не всегда отмечаются выраженные изменения внутрикостной сосудистой сети, а вместе с тем к этому времени уже наблюдаются некротические изменения в кости. Таким образом, оставаясь морфологически относительно малоизмененной, сосудистая сеть подвержена резкому внешнему сдавлению, что ведет к нарушению питания кости и ее дальнейшей секвестрации [Гринев М. В., 1972]. Некротический процесс начинается с губчатого вещества, а в последующем захватывает различные по величине участки кортикального вещества.

При тотальных поражениях гибнет вся кость. Проникающая секвестрация характеризуется некрозом кортикальной пластинки на всю ее толщину с распространением процесса на костномозговую полость. Центральный секвестр формируется из участка кости, прилежащего к костномозговой полости, а корковый, наоборот, расположен в наружных отделах кости.

Обычно форма секвестра, соответствует степени воспаления в остром периоде. Тотальный и проникающий секвестры сопровождаются сверхострой и острой клиникой. Менее выражена клиника при центральных секвестрах. Эти же секвестры создают более тяжелые условия при оперативных вмешательствах. Наиболее спокойная клиника сопутствует кортикальным секвестрам, что объясняется сутью этого воспаления — не столько остеомиелитом (нет костного мозга), сколько оститом.

В дальнейшем морфология остеомиелита связана с его экстрамедуллярными и параоссальными проявлениями — абсцессами и свищами, Поднадксстничная флегмона появляется в пределах 6—9 сут, а параоссальные изменения — с 10 сут. Эти сроки в основном коррелируют с клиническими данными. С появлением этих осложнений диагностика гематогенного остеомиелита не вызывает какихлибо затруднений.

Острый гематогенный остеомиелит

Особенностью разрушительных процессов кости при гематогенных остеомиелитах является практическая их одномоментность с регенеративными проявлениями. При этом эндостальный тип восстановления кости весьма скромен и идет только там, где имеется достаточная васкуляризация [Хлопов Н. А., Нагибин В. И., 1988].

Именно поэтому ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита и его осложнений в виде субпериостальной флегмоны имеет большое значение не только в лечении острого воспаления, но и для предупреждения патологического перелома, хронизации процесса в связи с угнетением процессов регенерации.

Вместе с тем необходимо отметить, что избыточная регенерация костной ткани, сопровождающаяся мощными склеротическими ее изменениями на фоне выраженной аваскулярности, также нежелательна в связи с тем, что избыточный склероз неоднозначен выздоровлению, а при необходимости хирургического лечения он создает огромные трудности для санации очага.

Причины развития

Источником попадания инфекции в кровь могут стать фурункулы, гнойные раны, гнойная ангина или острый отит. Остеомиелит может развиться не сразу, а спустя несколько месяцев или лет после попадания бактерии в организм.

Хронический гематогенный остеомиелит у взрослых может быть вызван перенесенными патологиями, например:

  • эмболией;
  • спазмами;
  • эндоваскулитом сосудов костей;
  • иммунодефицитом;
  • злокачественными опухолями.

Гематогенный остеомиелит кости

Как правило, очаг болезни локализуется в костях верхних или нижних конечностей, реже – в черепных костях. Поражения сохраняют отечность все время на острой стадии болезни. В последнем случае появляется высокий риск для жизни больного, так как тесный контакт поврежденных костей с мозговыми структурами иногда приводит к воспалениям в последних. Гематогенный остеомиелит черепных костей возникает по причине этмоидита, отита и других инфекций.

Группа риска

Как правило, гематогенный остеомиелит проявляется у людей с ослабленной иммунной системой. В группу риска входят:

  • дети дошкольного возраста;
  • люди старше 60 лет;
  • пациенты с врожденными или приобретенными иммунодефицитами;
  • больные с сепсисом;
  • больные с опухолевыми недугами;
  • люди, страдающие хроническими инфекциями.

Как показала практика, симптомы гематогенного остеомиелита чаще всего можно наблюдать у детей. Объясняется это повышенной восприимчивостью детского организма к различного рода инфекциям.

Основная причина хронического процесса внутри кости у детей – это постоянное там пребывание стафилококков, реже это могут быть синегнойная инфекция, протейная или кишечная палочка.

Данные возбудители устойчивы к воздействию лечебных препаратов, создают постоянное воспаление и продукцию гноя в очаге, что приводит к постоянной прогрессии процесса.

Хронический процесс рассматривают как стадию течения остеомиелита в целом при изменении реактивности организма  его сопротивляемости инфекции.

После острой фазы в примерно месяц, наступает стадия затухания с подострыми проявлениями, и затем начинают образовываться секвестры (полости с гноем и разрушением, отторжением тканей), которые дают начало формированию гнойных свищей наружу из кости и мягких тканей. По этим свищевым ходам выходит содержание секвестральной полости. Одни секвестры опорожняются, другие снова образуются в новых участках кости.

Особенностями именно хронического заболевания является его течение с невыраженными общими симптомами.  Полости и разрушение ткани идут на фоне относительно удовлетворительного общего состояния, нет лихорадки и яркой зоны воспаления в области поражения.

Симптомы

Выделяется вторичный хронический процесс, это переход острого остеомиелита и первично хронический, это изначально вялое и малоактивное воспаление в тканях кости.

При вторичном процессе идет с фазами обострения и затухания процесса, в стадию затухания нет температуры и жалоб, ребенок вполне хорошо себя чувствует. На месте очага остеомиелита определяется небольшое уплотнение объема в пораженной зоне.

В периоде обострения состояние нарушается, происходит повышение температуры до высоких цифр, нарастает интоксикация, проявляются боли в области пораженной кости и признаки ее воспаления с болями, отеками тканей, краснотой и повышенной температурой в области воспаления.

постепенно формируется околокостная флегмона, гнойное расплавление тканей, может открыться свищ с оттеканием из него гноя, иногда образуются мелкие секвестрации в кости.

Такие фазы обострения и затухания могут тянуться годами, что приводит к вторичным поражениям и дистрофии почек, сердца и печени, могут провоцировать сепсис.

При первичном хроническом остеомиелите нет острой стадии болезни. Изначально при нем нет лихорадки и симптомы смазаны.

Иногда образуются флегмоны тканей с открывшимся свищом и истечением из него гноя. Также обычно возникает постоянная боль кости или уплотнение тканей около кости, повышение местной температуры, боли при ощупывании кости, свищ на коже.

Основа диагностики – данные жалоб, а также лабораторные тесты с неспецифическим показателями вялого воспаления – лейкоцитоз, ускорено СОЭ.

Важное значение в диагностике имеет рентген в нескольких проекциях кости, где можно выявить секвестры, гнойные очаги и признаки деструкции кости, разрастание соединительной ткани, изменения строения суставов и костей.

Показана фистулография при наличии свищей, при ней контраст вводят в свищевой ход и делают рентген.

Золотистый стафилококк

Не менее полезными будет УЗИ мягких тканей, проведение компьютерной томографии, МРТ, а также тепловизорное исследование, радиоизотопное сканирование костей.

Осложнения

К основным осложнениям остеомиелита относят инвалидизацию в результате разрушения костей  и их деформации. Кроме того наличие постоянного гнойного процесса приводит к истощению иммунитета, дистрофии органов и тканей, нарушению физического и психического развития.

Лечение

Лечение в домашних условиях и самолечение невозможно, терапия проводится стационарно, под контролем врача.

Что делает врач

Лечение обострения хронического процесса проводится по принципам острого остеомиелита. При других стадиях необходимо применение целого комплекса мер по борьбе  гнойным воспалением. Это декомпрессия гнойных очагов при помощи введения катетеров или особых игл, применение антибиотиков внутрь очага и системно, проведение дренирования флегмон, постоянную обработку свищей.

После того, как стихнет острое воспаление, прибегают к хирургической операции. Показано проведение радикального удаления всех отторгнутых участков кости, тканей, грануляции и секвестры, свищи и склеротические ткани.

Во время операции показано промывание антибиотиками всех пораженных зон и обработка их углекислым лазером, также проводят множественную перфорацию кости и пластику костей при помощи особых веществ.

Профилактика

Методы профилактики идентичны таковым для любого вида остеомиелита – это защита ребенка от травм и ран, проведение полноценной санации у него всех очагов хронической инфекции. Важно проводить активное укрепление иммунитета и снижение аллергизации организма, соблюдать двигательный режим, без перегрузок скелета.

В развитии острого остеомиелита нет ничего особенного. Патология проявляется классически — при попадании болезнетворных организмов во внутрикостные сосуды с образованием воспалительного процесса. Наиболее часто заболевание наблюдается у подростков мужского пола, однако может развиться и у новорожденного ребенка или пожилого человека.

Локализация этой формы недуга, как правило, приходится на бедренную, плечевую и большеберцовую кости. Вследствие этого прослеживается некая закономерность между длиной кости и развитием недуга. Острый гематогенный остеомиелит у детей начинается обычно как тяжелое инфекционное заболевание, причем общие симптомы сначала превалируют над местными.

Рентгенологические признаки позволяют выявить 4 варианта развития остеомиелита:

  1. Обрывной — симптомы хорошо проявляются, восстановление происходит очень интенсивно. Прогноз — благоприятный, полное выздоровление можно наблюдать в течение 2–3 месяцев.
  2. Затяжной — симптомы заметны слабо, восстановление происходит крайне медленно, но через полгода организм справляется с недугом.
  3. Молниеносный — наиболее быстрый и тяжелый вид болезни, характерный для гематогенного остеомиелита с заражением золотистым стафилококком. В кровь в большом количестве попадают бактерии, разрушаясь, они выделяют агрессивный эндотоксин. Как следствие — артериальное давление резко понижается до нулевой отметки, головной мозг погибает.
  4. Хронический — характерно длительное течение (более 6–8 месяцев) с периодами ремиссии и рецидивов. В период перехода из острой стадии в хроническую больной ощущает некоторое облегчение и может ошибочно принять это за начало выздоровления. Последствия хронического остеомиелита неприятны, так как сильно влияют на качество жизни и могут привести к разрушению сустава.

Посттравматический остеомиелит развивается вследствие попадания в кость болезнетворных микроорганизмов открытым путем при контакте с загрязненным предметом или средой. Причины, из-за которых развилось заболевание, определяют его вид:

  • послеоперационный;
  • огнестрельный;
  • вследствие открытого перелома и пр.

Первичный хронический остеомиелит в последнее время распространен. Этому способствует загрязнение окружающей среды, некачественные продукты питания, низкий иммунитет у населения, неправильное использование медикаментов и т.д. Данная форма заболевания протекает очень вяло, что затрудняет его диагностирование.

Классификация

По клинико-морфологическим признакам выделяют три формы развития этого заболевания:

  • септико-пиемическая – характеризуется внезапным началом клинической картины, резким ухудшением состояния здоровья. Часто осложняется артритом близлежащих суставов;
  • токсическая или адинамическая – местный симптомокомплекс слабо выражен, однако клиническое течение болезни молниеносно. Характеризуется крайне тяжёлым течением, но диагностируется достаточно редко;
  • местная – общее состояние больного существенно не ухудшается, преобладает местное проявление клинической картины.

 По характеру развития патологического процесса выделяют две его формы:

  • острый;
  • хронический гематогенный остеомиелит.

Рентген диагностика остеомиелита

Что касается локализации недуга, то он может развиться в любом месте костной ткани, однако чаще всего диагностируется поражение:

  • плечевой кости;
  • большеберцовой кости;
  • бедренной.

В более редких случаях встречается гематогенный остеомиелит челюсти.

Симптоматика

Относительно этого заболевания нельзя выделить общую клиническую картину, так как симптоматика будет полностью зависеть от формы недуга.

Так, септико-пиемическая форма заболевания характеризуется следующим образом:

  • повышение температуры до 40 градусов;
  • на фоне высокой температуры тела наблюдаются ознобы и лихорадка;
  • тошнота с приступами рвоты;
  • бредовое состояние, звуковые и зрительные галлюцинации;
  • потеря сознания;
  • гемолитическая желтуха;
  • на вторые сутки проявляется сильный болевой синдром в области поражённой кости;
  • нарастающий отёк мягких тканей;
  • кожа в области поражённой костной ткани краснеет, повышается местная температура;
  • движения больного невозможны из-за сильной боли.

Эта форма заболевания часто сопровождается серьёзными осложнениями, с соответствующим симптоматическим комплексом. Осложнением гематогенного остеомиелита этой формы являются такие патологические процессы:

  • нарушается функционирование печени и почек;
  • гнойные очаги могут формироваться и в других органах;
  • наблюдается множественное поражение костной ткани, в том числе и остеомиелит челюсти.

Присутствует высокий риск летального исхода на фоне развившегося гнойного перикардита или деструктивной пневмонии. 

Адинамическая или токсическая форма заболевания характеризуется такой клинической картиной:

  • состояние больного резко ухудшается;
  • местных проявлений болезни нет;
  • нарастающая тошнота, многократная рвота;
  • может проявляться симптоматика менингита;
  • резкое снижение артериального давления;
  • симптомокомплекс острой сердечной недостаточности;
  • судороги;
  • бессознательное состояние и бред;
  • резкое повышение температуры.

Ввиду того что местная симптоматика на начальном этапе развития этого заболевания отсутствует, нет возможности поставить диагноз и начать лечение своевременно, что и приводит к развитию осложнений, опасных для жизни. Кроме этого, нужно отметить, что эта форма недуга характеризуется не только тяжёлым течением, но и молниеносным развитием клинической картины.

Местная форма гематогенного остеомиелита проявляется в виде следующей симптоматики:

  • общее состояние здоровья больного не ухудшается;
  • в области поражённого сустава наблюдается покраснение кожи и отёчность мягких тканей;
  • при поражении большеберцовой кости движение невозможно, человек вынужден принять лежачее положение.

Ввиду того что начальная клиническая картина любой формы заболевания носит неспецифический характер, многие больные не обращаются за медицинской помощью своевременно, что и приводит к развитию серьёзных, крайне опасных для жизни осложнений.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Симптомы гематогенного остеомиелита

Симптоматика

Различное течение заболевания позволяет разделить его на 2 формы: локальную и генерализованную.

  1. Локальный остеомиелит выражается сильной распирающей болью в пораженном месте. Определить очаг заболевания не составит особого труда, так как даже при легком постукивании больное место отзывается неприятными ощущениями. Движения пациента ограничены, кожа над очагом воспаления горячая и приобретает красноватый оттенок, может наблюдаться сильный отек.
  2. Начало генерализованного остеомиелита схоже с локальным, но спустя некоторое время можно заметить признаки интоксикации. Температура тела больного резко повышается до 39–40° С, появляется озноб и обильный холодный пот. Множественные метастатические очаги, распространяющиеся в другие органы, усугубляют картину.

Септическая. Выражены симптомы интоксикации, температура тела повышается до 40 ˚C. Ребенка беспокоит головная боль, поэтому он становится капризным, появляется тахикардия, понижается артериальное давление. Возможна гемолитическая желтуха и цианоз губ. На вторые сутки болезни появляются сильная боль и отек в пораженном месте. При этой форме высока вероятность артрита, гнойного перикардита или деструктивной пневмонии.

Местная. При этой форме общая симптоматика слабо выражена, на первый план выходят местные симптомы.

  • состояние больного резко ухудшается;
  • местных проявлений болезни нет;
  • нарастающая тошнота, многократная рвота;
  • может проявляться симптоматика менингита;
  • резкое снижение артериального давления;
  • симптомокомплекс острой сердечной недостаточности;
  • судороги;
  • бессознательное состояние и бред;
  • резкое повышение температуры.

Гематогенный остеомиелит часто сочетается с артритом близлежащих суставов. По анализам выявляется метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперкальциемия и гиперкалиемия, а также циклические изменения свертывающей системы крови:

  • вначале развивается гиперкоагуляция,
  • в последующем – гипокоагуляция и фибринолиз.
  • Нарушаются функции печени и почек.
  • При развитии сепсиса формируются гнойные очаги в различных органах.

Возможно множественное поражение костей, гнойный перикардит или гнойная деструктивная пневмония.

Симптомы

Локальный остеомиелит выражается сильной распирающей болью в пораженном месте. Определить очаг заболевания не составит особого труда, так как даже при легком постукивании больное место отзывается неприятными ощущениями. Движения пациента ограничены, кожа над очагом воспаления горячая и приобретает красноватый оттенок, может наблюдаться сильный отек.

Начало генерализованного остеомиелита схоже с локальным, но спустя некоторое время можно заметить признаки интоксикации. Температура тела больного резко повышается до 39–40° С, появляется озноб и обильный холодный пот.

Множественные метастатические очаги, распространяющиеся в другие органы, усугубляют картину. Вследствие этого не исключено гнойное поражение почек или легких, гнойный перикардит, эндокардит, поражение головного мозга. Нередко наблюдается сыпь, сильные головные боли, судороги. По мере распространения инфекции наступает недвижимость, прекома и кома. Общее состояние такого больного крайне тяжелое.

Диагностика

Диагностика острого гематогенного остеомиелита основывается на анализе клинических данных и обязательном применении лабораторно-инструментальных методов. Следует выделить главное в клинической картине — локализованную болезненность, подкрепленную общеклиническими сдвигами.

Их можно подразделить на обычные (лабораторные) и специальные (инструментальные).

Лабораторные методы исследования крови подтверждают наличие воспалительного процесса увеличением числа лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ. При биохимическом изучении крови отмечается снижение белка разной степени, в зависимости от формы процесса с преобладанием снижения уровня мелкодисперсных фракций.

Неоднозначны изменения углеводного обмена: значительное снижение глюкозы в крови при генерализованных формах и увеличение при локальных. Значительно повышается активность свертывающей системы. Инструментальные методы исследования подразделяют на неинвазивные и инвазивные.

На первый взгляд, такие методы неинвазивной диагностики, как реовазография, артериальная осциллография, ультразвуковая эхолокация, цветная контактная термометрия, тепловидение и др., чрезвычайно заманчивы. Однако им присущи и серьезные недостатки, главным из которых является только косвенное доказательство наличия болезни, указывающее лишь на имеющееся воспаление, но не раскрывающее ни его природы, ни степени выраженности.

Поэтому, нисколько не умаляя их значения, необходимо из методов неинвазивной диагностики предпочесть рентгенологический, хотя и он имеет определенные недостатки, ибо известно, что первые убедительные симптомы появляются не ранее 5—6-го дня заболевания. Вместе с тем высказанное С. А. Рейнбергом (1964) мнение о важности  мягкотканной диагностики острого гематогенного остеомиелита используется еще явно недостаточно.

Схема остеомиелита

Суть ее сводится к детальному прочтению состояния параоссальных мягких тканей, отражающих картину начального процесса: отек и увеличение тени мягких тканей. Изучение рентгенограмм для выявления начальных признаков заболевания, связанных с появлением «воспалительного остеопороза», следовало бы начинать с их денситометрии [Ормантаев К. С.

Разновидностью лучевой является радионуклидная диагностика — сканирование, — связанная с накоплением и выявлением в очаге поражения того или иного радиофармацевтического препарата. Инвазивные методы диагностики, по нашему мнению, имеют несомненные преимущества. Они прежде всего общедоступны, более информативны и убедительны.

Основой инвазивного метода является пункция мягких тканей кости в зоне наибольшей болезненности. Пункцию проводят под общей анестезией обычными иглами Дюфо, Кассирского и др. Поступление гноя по игле тотчас решает диагностическую задачу. Бели же по игле поступает кровь, то, присоединив аппарат Вальдмана, можно измерить ВКД, которое в норме равно 120 мм вод. ст.

Эти экспресс-тесты подтверждают диагноз остеомиелита. Дополнительно взятая из иглы кровь на посев и цитология мазка позволяют получить сведения о возбудителе и характере воспаления, что имеет значение для выбора методов консервативного лечения. Через иглу, находящуюся в очаге воспаления, можно выполнить остеомедуллографию и по задержке контрастного вещества судить о границах поражения.

Из перечисленных методов основное значение мы придаем измерению температуры, ВКД и бактериологического исследования пунктата. Этот комплекс исследований мы называем «скрининг-тестом», «который позволяет резко поднять уровень своевременной диагностики острого гематогенного остеомиелита. Круг заболеваний для целей дифференциальной диагностики необходимо подразделить на протекающие преимущественно с общими изменениями и преимущественно с локальными проявлениями.

К числу первых необходимо отнести упоминавшуюся выше тифо-паратифозную инфекцию, которую ошибочно диагностируют при наличии острого гематогенного остеомиелита. Некоторые старые авторы называли остеомиелит «костным тифом».

Опухоли костей (остеогенная саркома, опухоль Юинга) нередко протекают с повышением температуры тела, общей слабостью. Однако главным в их диагностике является сильнейший болевой симптом, не прекращающийся в течение суток. Сомнения в диагнозе решаются рентгенологическим исследованием, открывающим типичные проявления.

При неясности диагноза проводят биопсию кости. Туберкулез костей весьма редко является причиной диагностических ошибок. Для него характерны медленное течение, довольно типичный анамнез, отсутствие выраженного лихорадочного статуса, очаговый {преимущественно эпифизарный) характер процесса.

Однако более медленное начало заболевания, интактность метафизарного отдела кости при пальпации, отсутствие значительных воспалительных изменений в крови позволяют установить правильный диагноз. В последние годы все заметнее становится значимость острого лейкоза в дифференциальной диагностике острого гематогенного остеомиелита.

В ситуациях с преимущественно локальными проявлениями необходимо дифференцировать со многими патологическими процессами. Однако прежде всего необходимо думать о разных процессах при поражении сегмента конечности, состоящего из двух костей или же между сегментами скелета. В нашей практике отмечались напрасные остеоперфорации проксимального отдела бедра при истинном поражении подвздошной кости.

Нередко значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике между флегмоной и остеомиелитом. При малейшем подозрении на последний необходима пункция кости, которая должна проводиться вне флегмоны (с противоположной стороны). Подобный методический подход должен быть и при проведении дифференциальной диагностики с рожистым воспалением.

В целом программа диагностических мероприятий включает в себя такие методы обследования:

  • забор крови для общего и биохимического анализа;
  • тест на онкомаркеры, при подозрении на онкологический процесс;
  • МРТ кости;
  • УЗИ поражённого сегмента;
  • фистулография;
  • рентгенологическое исследование поражённой кости.

Поскольку у взрослых данное заболевание встречается редко, а болеют преимущественно дети в возрасте 7-15 лет, то первым делом можно обратиться к педиатру. Диагностикой и лечением могут заниматься челюстно-лицевые хирурги, стоматологи, окулисты, отоларингологи, инфекционисты, бактериологи, иммунологи и другие специалисты.

Определяет заболевание специалист на основании жалоб пациента, внешнего осмотра и показателей лабораторных исследований, которые подтверждают наличие инфекции. Если врач видит перебои в работе других органов или замечает, что недуг захватывает другие области, то рекомендует консультацию соответствующих специалистов. Для определения разрушения кости и выявления заполненных гноем ходов назначаются следующие методы:

  • УЗИ;
  • рентгенография;
  • пункция кости;
  • денситометрия;
  • МРТ;
  • фистулография.

Рентген рекомендуется делать несколько раз через определенный интервал времени. Связано это с тем, что симптомы на начальной стадии болезни на рентгенограммах могут не проявиться.

Предварительно диагноз устанавливается только посредством лабораторных анализов, которые будут указывать на развитие патологического процесса в организме, и принимая во внимание данные, собранные во время физикального осмотра.

В этом случае может понадобиться консультация таких специалистов:

  • ортопед;
  • хирург;
  • нейрохирург;
  • инфекционист.

При подозрении на вовлечение в воспалительный процесс внутренних органов к лечению привлекается врач соответствующей специализации.

Видимые нарушения строения костной ткани происходит через две недели после начала проявление первых симптомов, следовательно в это время проводится и рентгенография поражённого участка.

Проведение тщательной диагностической программы позволяет точно определить распространённость патологического процесса и подобрать наиболее эффективное лечение.

Клиническая картина и рекомендации

 Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита весьма разнообразна. Четкие представления об этом многообразии лежат в основе правильной диагностики. Следует остановиться на двух обстоятельствах.

  • Прежде всего отмечается определенное отличие острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей от его клиники при поражении плоских костей (кости таза, позвоночника, черепа, ребер). Если первой группе соответствует «классическая» картина, то процесс в плоских костях имеет отличия, связанные с их особым строением и очень быстрым распространением за пределы кости.
  • Второе отличие касается трактовки клинических проявлений. Острый гематогенный остеомиелит — это изначально заданная форма течения патологического процесса, основанная на патоморфофизиологических особенностях индивидуума, или незапрограммированныё, следующие друг за другом стадии? Достаточной ясности в этом вопросе нет.

Концепции, выдвигаемые Институтом хирургии им. А. В. Вишневского [Кузин М. И. и др., 1981 ] и поддержанные многочисленными сторонниками подобных взглядов, свидетельствуют о том, что острый гематогенный остеомиелит, очевидно, можно рассматривать в неразрывной цепи: локальный процесс —{amp}gt;

Подобная трактовка стадий течения процесса требует дальнейших доказательств. Традиционно, придерживаясь общеизвестной схемы Т. П. Краснобаева (1925), рассматривают три формы заболевания: локальную, септико-пиемическую, септико-токсическую.

Локальная форма

Характеризуется преобладанием местных проявлений над остальными, ибо «чистых» локальных форм остеомиелита, конечно, не бывает. Особенно это необходимо знать врачам службы скорой помощи и травматологам, допускающим большое количество диагностических ошибок именно потому, что ими не обращается должного внимания на общие сдвиги.

  • ухудшение общего состояния,
  • недомогание,
  • ознобы,
  • субфебрильная температура.

Крайне важно представить клинику локальных изменений именно на первых этапах. Больные чаще всего жалуются на боли в эпиметафизарных отделах. Они должны быть в первую очередь тщательно осмотрены, при этом выявляется отек мягких тканей или же перифокальная реакция близлежащего сустава. Кожный покров зоны припухлости или же бледен, с видимой на глаз венозной сетью, или же несколько гиперемирован.

При пальпации, начинающейся с периферии отмеченной зоны, выявляется нарастающая болезненность в центре воспаления, становящаяся нестерпимой при перкуссии. Движения в суставе в это время еще безболезненны.^Несмотря на достаточную скудность приведенного описания, она вполне укладывается в картину, заставляющую подумать (!) об остром гематогенном остеомиелите и направить ребенка в стационар для верификации диагноза.

Является дальнейшим развитием локальной формы, генерализацией процесса с возникновением септических метастазов или в кости (множественная форма), или же во внутренние органы. Клинические проявления этой формы весьма разнообразны.

  • В области первичного очага отмечается деформация эпиметафизарной зоны с выраженным отеком тканей, а нередко и видимой на глаз воспалительной’опухолью — поднадкостничнрй или параоссальной флегмоной.
  • Пальпация и перкуссия этого отдела резко болезненны.
  • Движения в близлежащих суставах значительно ограничены из-за развивающейся контрактуры.

Является или продолжением первых двух форм, или же может быть дебютом заболевания. В последнем варианте травматолог почти никогда не участвует в диагностическом процессе, ибо именно при этой форме локальные проявления нивелируются за счет выраженных общих сдвигов. Заболевание начинается остро, внезапно.

Клиника соответствует септическому шоку и развивается в первые часы болезни. Отмечается высокая температура тела, достигающая 39—41°С, появляются мучительные головные боли, сменяющиеся бредовым состоянием, нередко рвота. Бели к этому времени больной успел обратить внимание на боли в скелете, то диагностика может пойти по правильному руслу.

В противном случае состояние больного трактуется тифозным, и он направляется в инфекционную больницу. Вместе с тем в самой картине септического шока могут быть различные нюансы, связанные или с этапами его развития, или этиологией (грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, вызвавшие воспаление).

Разнообразная клиническая картина укладывается в понимание «полиорганной патологии». Резко снижается сердечная деятельность, падает артериальное давление, учащается число сердечных сокращений со слабостью наполнения и напряжения пульса. Границы сердца расширяются, тоны приглушены, а на ЭКГ выявляются дистрофические изменения миокарда. Особое значение придают исследованию легких как органа-мишени, в котором раньше всего развиваются вторичные септические изменения:

  • ослабление дыхательных шумов,
  • хрипы,
  • притупление перкуторного звука,
  • а на рентгенограммах выявляется различная гамма изменений — от интерстициального и альвеолярного отека до локальных воспалительных изменений (инфильтраты, абсцессы, плевриты и др.).

Резко страдает выделительная функция почек — отмечается олигурия, вплоть до анурии. Пальпируются увеличенная печень и селезенка. Нередки петехиальные высыпания на коже.

Профилактика болезней кости включает в себя:

  • здоровый образ жизни;
  • правильное питание;
  • устранение стрессовых ситуаций;
  • регулярную поддержку иммунной системы;
  • своевременное устранение очагов инфекции, таких как кариес или гайморит;
  • своевременное обращение к специалистам при травмах и огнестрельных ранениях;
  • исключение самолечения.

Хронический остеомиелит у детей: симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Больные с диагнозом острый или хронический остеомиелит подлежат госпитализации в травматологическое отделение. В этом случае используется как общее, так и местное лечение. При условии, что терапевтические мероприятия будут начаты на ранней стадии развития болезни, можно обойтись приёмом медикаментов.

Медикаментозное лечение включается в себя приём следующих препаратов:

  • инъекции полусинтетических пенициллинов внутримышечно или внутривенно;
  • антибиотики, которые подбираются строго индивидуально для каждого пациента. Их могут вводить внутримышечно, внутривенно и внутрикостно, в зависимости от стадии и формы заболевания;
  • витаминно-минеральный комплекс;
  • обезболивающие;
  • кортикостероиды;
  • иммуномодуляторы;
  • антигистаминные;
  • кардиотропные и вазотропные вещества (при необходимости);
  • жаропонижающие.

В некоторых случаях при помощи антибиотикотерапии удаётся остановить гнойно-воспалительный процесс и предотвратить разрушение кости.

Лечение гематогенного остеомиелита

Лечение гематогенного остеомиелита

Попутно с медикаментозным лечением проводится дезинтоксикационная терапия с применением кровезаменителей, плазмы и кристаллоидных веществ.

Местное лечение подразумевает иммобилизацию конечности, использование местных антисептиков для снятия острой симптоматики. Следует отметить, что иммобилизация поражённой кости должна выполняться до полного выздоровления, так как малейшее травмирование может привести к рецидиву недуга в более сложной форме.

В том случае, если гнойный процесс распространился в области надкостницы, то проводиться щадящее хирургическое вмешательство – через небольшие надрезы выполняется дренирование. Если на фоне гематогенного остеомиелита развился гнойный артрит, то при помощи специальной иглы проводится пункция – эвакуация гнойного экссудата.

Основной способ лечение — операционный, при котором применимы такие методы:

  • Флегмона вскрывается, свищи иссекаются, а кость перфорируется для введения в нее антибиотиков и антисептических средств. Рану на несколько дней оставляют незашитой, затем накладывают первичные швы.
  • Секвестральную капсулу вскрывают и оттуда удаляют костные секвестры, а затем производят перфорацию ниже и выше больного участка, и через проделанные отверстия орошают прооперированную область препаратами.
  • Производят резекцию кости под надкостницей, а удаленный участок заменяют аллотрансплантатом или производят аутопластику.
  • При остром септикотоксическом остеомиелите для спасения жизни практикуют ампутацию конечности.
  • Осложнение в виде дистензионного подвывиха головки бедра устраняют открытым вправлением, остеотомией бедренной кости и таза, фиксацией головки при помощи углообразной пластины, а таза при помощи спиц.

Остеомиелит нужно лечить не только хирургическим путем, но и целым комплексом консервативных мер, включающих:

  • иммобилизацию больной конечности;
  • антибиотики и антисептики;
  • плазмаферез, Ƴ-глобулин;
  • дезинтоксикацию;
  • УВЧ-терапию;
  • применение антиоксидантов, биостимуляторов, корректоров иммунитета и обменных процессов, витаминов и т. д.

Лечебный план составляет лечащий врачом, он же подбирает необходимые препараты.

Хронический остеомиелит не несет угрозы для жизни, но полное выздоровление проблематично, так как эта болезнь почти всегда оставляет те или иные последствия (контрактуры, деформации, двигательные расстройства). Количество и характер этих последствий зависят от оперативности принимаемых мер и от их эффективности.

Симптомы

Лечение комплексное, основы которого заложил еще Т. П. Краснобаев (1925). Оно состоит из следующих патогенетических звеньев: воздействия на макроорганизм, микроорганизм и местный очаг. Подчеркнем крайнюю важность экстренности в проведении этого комплекса. Сроки оказания экстренной помощи должны исчисляться не в часах, а в минутах, ибо при условно локальной форме подобная экстренность предупреждает возможность появления ярких септических осложнений. Наряду с этим от быстрого проведения лечебных мероприятий зависит и морфофункциональный исход заболевания.

Лечение:

  1. Одним из первых пособий должно быть снижение температуры тела, опасной именно у детей переходом в состояние токсемического шока. Борьба с температурой заключается в применении физических методов охлаждения и в проведении медикаментозного лечения, направленного на расширение периферических сосудов (папаверин, но-шпа) и непосредственно ведущих к ее снижению (4% раствор амидопирина в дозе 0,1 мл/кг, 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка). Коррекцию нарушений гомеостаза проводят путем внутривенных инфузий с целью ликвидации гиповолемии и нормализации водно-электролитного баланса и КОС.
  2. Стартовыми растворами для проведения инфузионной терапии являются глюкоза и низко- или среднемолекулярные полимеры, оказывающие детоксикационное действие (гемодез, реополиглюкин) и белковые препараты (альбумин, нативная плазма, свежезаготовленная кровь или прямые ее переливания).
  3. Необходимая часть расчетного объема жидкости восполняется растворами электролитов. Нормализация метаболического или смешанного ацидоза, развивающегося в остром периоде остеомиелита, осуществляется с помощью введения 4% раствора гидрокарбоната натрия или трисамина. Тяжелая интоксикация, проявляющаяся рвотой и поносом в далеко зашедшем процессе, сопровождается гипокалиемией и требует проведения коррекции ее путем введения хлорида калия и др. В основе дезинтоксикационной терапии наряду с общепринятыми получили распространение и специальные методы, и среди них выдвигается на первый план гемосорбция — экстракорпоральное очищение крови, где в качестве сорбентов используют специальные активированные угли.
  4. Обменную гемотрансфузию проводят у наиболее тяжелых больных. Замещается примерно 1,5—2 ОЦК индивидуально подобранной свежестабилизированной крови. В течение ряда лет для целей детоксикации используют форсированный диурез. Суть метода состоит в увеличении предварительно водной нагрузки 5% раствором глюкозы, раствором Рингера—Локка (с гемодилюцией до 30%) с последующим введением лазикса и маннитола. Метод положительно зарекомендовал себя, но требует постоянного контроля.
  5. В последние годы с целью детоксикации проводят плазмаферез. К методам детоксикации необходимо отнести и назначение ингибиторов протеолиза, ибо гидролазному насыщению крови в настоящее время придается главное значение в патогенезе интоксикации. С этой целью в возрастных дозировках назначают трасилол, контрикал.
  6. Улучшение состояния микроциркуляторного русла  направлено на ликвидацию ДВС-синдрома. С этой целью вводят гепарин из расчета 100—150 ЕД/кг внутривенно через 6 ч. Назначают его не ранее чем через 12 ч после операции. Для уменьшения проницаемости стенки капилляра назначают аскорбиновую кислоту, препараты кальция, рутин.

Для стимуляции метаболических процессов используют метилурацил, пентоксил, оротаткалия. Специфическая иммунотерапия включает введение гипериммунной антистафилококковой плазмы, гипериммунного антистафилококкового гамма-глобулина и стафилококковой вакцины. И, наконец, нельзя понимать общей терапии острого гематогенного остеомиелита без заботы об обеспечении и покрытии энергетических затрат.

При парентеральном питании потребность больного в калориях обеспечивают за счет введения смесей в следующих соотношениях основных ингредиентов: углеводы — 60%, жиры — 30%, белки — 10%. По мере восстановления аппетита больного переводят на естественное питание. Воздействие на макроорганизм проводят целенаправленной антибактериальной терапией.

Антибиотики

Учитывая, что даже до развертывания всей симптоматики сепсиса острый гематогенный остеомиелит необходимо считать потенциально септическим состоянием, антибактериальную терапию необходимо проводить в оптимальном режиме. Практически всем больным необходимо пунктировать подключичную вену, через которую проводится не только инфузионная, но и антибактериальная терапия.

К общей антибактериальной внутривенной терапии обязательно добавляется местная внутрикостная (в очаг поражения). При торпидном течении процесса местное лечение дополняют пункционным внутриартериальным (в бедренную артерию). Наряду с этим всем больным для поддержания достаточной концентрации антибиотики регулярно вводят внутримышечно в обычных дозировках.

Принимая во внимание, что в первые часы поступления идентифицировать флору не представляется возможным, лечение начинают с внутривенного введения натриевой соли пенициллина в массивных суточных дозировках. Внутрикостно капельно тотчас назначают антибиотики широкого спектра действия.

Через 2 сут после получения результатов бактериального исследования антибиотики внутрикостно назначают в зависимости от чувствительности (гентамицин, клафоран, цефалоспорины и др.). В тех ситуациях, когда не удается оборвать течение процесса при достаточном дренировании очага, дополнительно в бедренную артерию вводят пункционно 5 000 000—10 000 000 ЕД пенициллина в 20 мл 0,25% раствора новокаина.

Нередко подобные операции заканчивались патологическими переломами, ампутациями конечностей и летальнымии исходами. Впервые сберегательный принцип в лечении острого х гематогенного остеомиелита внедрил Т. П. Краснобаев. По его мнению, детская кость, имеющая широкие каналы остеонов, способна самостоятельно дренировать костномозговую полость, без ее насильственной трепанации.

Осложнения

Симптомы

Повышение температуры

Также следует выделить группу осложнений местного характера:

  • контрактура;
  • образование ложного сустава;
  • деформация сустава с последующим недоразвитием;
  • патологические переломы и вывихи костей;
  • нарушение развития опорно-двигательного аппарата, что может привести к проблемам со стороны некоторых внутренних органов.

Кроме этого, не исключается инвалидизация человека на фоне развывшихся проблем с функционированием опорно-двигательного аппарата.

  • контрактура;
  • образование ложного сустава;
  • деформация сустава с последующим недоразвитием;
  • патологические переломы и вывихи костей;
  • нарушение развития опорно-двигательного аппарата, что может привести к проблемам со стороны некоторых внутренних органов.

Предотвратить развитие таких крайне опасных для жизнедеятельности человека осложнений можно, если обращать внимание на первые клинические признаки и обращаться своевременно к врачу, а не проводить лечение самостоятельно.

Профилактика

Профилактика острого гематогенного остеомиелита заключается в следующем:

  • своевременное и правильное лечение инфекционных и воспалительных процессов;
  • укрепление иммунной системы ребёнка;
  • соблюдение правил здоровой жизнедеятельности во время беременности;
  • при наличии неизлечимых заболеваний нужно чётко соблюдать все рекомендации врача относительно приёма медикаментов и образа жизни;
  • сбалансированное питание;
  • отказ от курения (не только табака) и употребление спиртных напитков только в допустимом количестве;
  • у новорождённых нужно регулярно и правильно проводить обработку пупочной ранки, чтобы не допустить заражения и попадания патогенных бактерий в организм;
  • лечение отоларингологических заболеваний и их профилактика в дальнейшем;
  • по возможности следует исключить травмы – ушибы, переломы и вывихи.

Помимо этого, нужно помнить, что эффективное лечение невозможно без постановки правильного диагноза, а потому заниматься самолечением нельзя. При плохом самочувствии нужно обращаться к врачу. Народные средства не эффективны.

Локальная форма

Лечение гематогенного остеомиелита в домашних условиях невозможно. Как правило, пострадавшего помещают в отделение травматологии. Терапия направлена на выполнение таких задач:

  • ликвидацию патогенных микроорганизмов;
  • остановку распространения инфекции;
  • удаление отмерших тканей;
  • восстановление потерянных функций.

Терапия построена на 3 общих принципах:

  1. Хирургическая обработка гнойных очагов. Производится вскрытие области с гнойным содержимым, санация и последующая тампонада. На этом этапе рекомендуется полностью исключить движение пораженной кости.
  2. Антибактериальная терапия. Препарат подбирает исключительно лечащий врач исходя из индивидуальных особенностей пациента и клинической картины заболевания.
  3. Симптоматическая терапия.

Для улучшения состояния и скорейшего выздоровления пациента рекомендуется комплексная терапия. В ее основу, помимо общих терапевтических методов, включаются: различные физиотерапевтические методы, иммунокоррекция, употребление поливитаминных препаратов. При хроническом течении недуга рекомендуется санаторно-курортное лечение, например использование лечебных грязей.

Выполнение всех предписанных врачом назначений поможет сохранить здоровье и избежать серьезных нарушений в работе организма.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечение суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector