Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Преимущества методики Бассини

Перемещают
семенной канатик книзу и кнаружи. К
паховой связке подшивают нижние свободные
края внутренней косой и поперечной мышц
живота вместе с подлежащей рассеченной
поперечной фасцией. Последним швом в
медиальном углу раны подшивают край
апоневроза прямой мышцы живота к лонному
бугорку и паховой связке, благодаря
чему края широких мышц низводятся к
паховой связке без лишнего натяжения.
Семенной канатик укладывается на вновь
созданную заднюю стенку и поверх его
сшивают края апоневроза наружной косой
мышцы живота.

Оперативный
доступ –
со стороны бедра.

Производят
пластику внутреннего кольца бедренного
канала путем подшивания паховой связки
к гребенчатой связке. Таким образом,
закрывается бедренное кольцо. Второй
ряд швов накладывают на полулунный край
подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховая
связка смещается книзу и тем самым
увеличивается паховый промежуток, что
создает условия образования паховых
грыж.

Хирург из Италии Е. Bassini в 1884 г. одним из первых предпринял радикальную операцию при паховой грыже. Его метод выдержал испытание временем и с небольшими дополнениями успешно используется до настоящего времени в лечении косых и прямых паховых грыж. Этот классический способ заключается в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами и полностью ликвидирует паховый промежуток. При этом восстанавливается как направление пахового канала, его длина, так и нормальное расстояние между паховыми кольцами.

После резекции мышцы, поднимающей яичко, и отведения семенного канатика поперечную фасцию рассекают параллельно паховой связке, отступив от последней на 1 см. Разрез проводят от медиального края глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Верхний листок поперечной фасции отслаивают от предбрюшинной клетчатки, что в последующем при наложении швов обеспечивает его хорошее прилегание к паховой связке.

Шить начинают с медиального края пахового промежутка. Используют только нерассасывающиеся нити. Первыми двумя-тремя швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с её сухожильным влагалищем и верхним листком поперечной фасции к верхней лобковой связке (лобковой связке Купера). Эта связка представляет собой утолщённую надкостницу верхней ветви лобковой кости.

Предварительно пальпаторно убеждаются в локализации лобкового бугорка и затем, раздвигая ткани крючками, обеспечивают хороший доступ к нему. Острой режущей крутой иглой прокалывают верхнюю лобковую связку изнутри кнаружи таким образом, чтобы выкол иглы через слои паховой связки, прикрывающей верхнюю лобковую связку, произошёл, отступив от вкола на 5-8 мм.

Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.

Швы накладывают до формирования глубокого отверстия пахового канала, пропускающего лишь семенной канатик (диаметром 0,6-1,0 см). При проведении иглы через мышцы важно хорошо визуализировать нервные стволы для предупреждения захватывания их в шов.

При прошивании паховой связки следует учитывать, что связка состоит из крупных волокон, идущих параллельно её краю. Если прошивать паховую связку по всей её длине на одном и том же уровне, то возникает опасность расслоения волокон этой связки и нарушение тем самым прочности задней стенки пахового канала.

Если же в шов попадет нижний свободный край связки, то при завязывании этого шва край связки будет сильно подтянут кверху, что приведёт к расширению лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Кроме того, следует помнить, что передняя поверхность бедренной вены и артерии отделена от нижнего края паховой связки лишь тонким фасциальным слоем, и при глубоком прошивании связки существует реальная угроза их повреждения.

Для предупреждения расслоения волокон и случайного повреждения подлежащих бедренных сосудов швы на связку следует накладывать так, чтобы:

  • каждый вкол иглы проходил на расстоянии 2-5 мм от свободного края паховой связки, а выкол — на 3-4 мм латеральнее вкола;
  • каждый шов проходил на 2-3 мм латеральнее или медиальнее предыдущего шва;
  • острие иглы при проведении её под связкой должно быть видно через волокна связки.

Швы завязывают по очереди, начиная с медиального угла раны. В случае, если глубокое паховое кольцо остаётся непрекрытым внутренней косой мышцей живота, накладывают дополнительный шов латеральнее семенного канатика. Таким образом, семенной канатик попадает между двумя швами.

После реконструкции задней стенки пахового канала извлекают из-под семенного канатика держалку и помещают его на вновь образованное ложе. Затем апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, восстанавливая переднюю стенку пахового канала. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик.

Во избежание расщепления апоневроза наружной косой мышцы живота наложение швов следует начинать с латерального угла раны. Чтобы предотвратить возможность возникновения полости между кожей и подлежащими тканями, накладывают 4-5 швов на всю глубину подкожной клетчатки с обязательным захватыванием поверхностной подкожной фасции. Кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом или отдельными узловыми швами.

При операции по оригинальной методике Бассини предусмотрена резекция мышцы, поднимающей яичко, на протяжении раны. Однако это предложение не нашло распространения. В отличие от оригинальной операции многие современные хирурги считают излишним и рассечение поперечной фасции. При растянутой или разрушенной поперечной фасции достаточно захватить в мышечно-фасциальные швы её сохранённую верхнюю часть.

При этом у паховой связки образуется складка, состоящая из трёх слоев поперечной фасции. Когда паховый промежуток превышает 4 см или мышечный слой в паховой области истончён, наложение швов по Бассини сопровождается значительным их натяжением. Следствие этого — атрофия тканей и прорезывание швов; в скором времени развивается рецидив грыжи. Чтобы избежать всего этого, необходимо уменьшить натяжение по линии швов.

Решение этой задачи с помощью выполнения послабляющего разреза предложил W.S. Halsted ещё в 1911 г. Для этого медиальную часть апоневроза наружной косой мышцы живота подтягивают тупым крючком к средней линии, после чего открывается глубокий слой переднего влагалища прямой мышцы живота, образованный апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота.

Рис. 68-5. Послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при пластике пахового канала.
Этот послабляющий разрез позволяет с меньшим натяжением произвести низведение нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Разрез, произведённый с целью ослабления натяжения швов, затем покрывается медиальным листком апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

При пластике пахового канала по Бассини примерно в 2-4% всех случаев через 1-2 года после операции наступает рецидив заболевания. Чаще всего рецидивная грыжа возникает в медиальной части вновь образованной задней стенки пахового канала.

При выполнении операции, сопровождающейся пластикой Бассини, происходит укрепление и передней, и задней стенок пахового канала. Такой подход является главным преимуществом данного вида операций, которые зарекомендовали себя в качестве надежного способа лечения грыжевых выпячиваний в области паха.

Послеоперационный период и осложнения

При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.

Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.

Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения, но все же они возможны:

  1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
  2. Рецидивирование;
  3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
  4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
  5. Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
  6. Спаечная болезнь;
  7. Отторжение имплантата.

Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается от 15-20 тысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем в 30-35 тысяч рублей.

При
скользящей грыже одной из стенок
грыжевого мешка является стенка полого
органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально
или экстраперитонеально. Чаще всего
это мочевой пузырь или слепая кишка.
Скользящая грыжа диагностируется на
этапе обработки грыжевого мешка. По
месту перехода брюшины на орган
накладывается внутренний кисетный шов,
и мешок отсекается дистальнее. Орган
вместе с остатком грыжевого мешка
вправляется в брюшную полость и
производится пластика грыжевых ворот.

Способ
Лихтенштейна –
«золотой стандарт» лечения паховых
грыж. На этапе пластики позади семенного
канатика вставляется полипропиленовая
сетка размером примерно 6×12 см. Снизу
она пришивается к верхней лобковой и
паховой связкам. Латерально она
разрезается, делается «окно» для
прохождения семенного канатика, потом
сшивается снова.

У
детей грудного возраста живот имеет
форму конуса, обращенного узкой частью
книзу. Передняя брюшная стенка в грудном
возрасте выпячена вперед и несколько
отвисает, что связано с недостаточным
развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем,
когда ребенок начинает ходить, с усилением
тонуса мышц выпуклость постепенно
исчезает.

Кожа
живота у детей нежная, подкожно-жировой
клетчатки сравнительно много, особенно
в надлобковой и паховой области, где
толщина ее может достигать 1,0–1,5 см.
Поверхност-ная фасция очень тонкая и
имеет один листок даже у полных и
физически развитых детей. Мускулатура
брюшной стенки у детей до года слабо
развита, апоневрозы нежные и относительно
Широкие.

По мере роста ребенка происходит
дифференциация мышц, а апоневротическая
часть их постепенно уменьшается и
утолщается. Между спигелиевой линией
и латеральным краем прямых мышц живота,
от реберной дуги до пупартовой связки
с обеих сторон тянутся апоневротические
полосы шириной 0,5- 2,5 см.

Белая
линия живота у грудных детей отличается
относительно большой шириной и малой
толщиной. Книзу от пупочного кольца она
постепенно суживается и переходит в
очень уз-кую полоску. В верхней части
ее, вблизи пупка, нередко наблюдаются
истонченные участки, в которых между
апоневротиче- скими волокнами
обнаруживаются дефекты в виде продолговатых
узких щелей.

Через некоторые из них
проходят сосудисто- нервные пучки. Они
нередко являются воротами грыж белой
линии живота. Поперечная фасция и
париетальная брюшина у маленьких детей
плотно соприкасаются друг с другом, так
как предбрюшинная жировая клетчатка
не выражена. Она начинает формироваться
после двух лет жизни, с возрастом
количество ее нарастает, особенно резко
в период полового созревания.

Внутренняя
поверхность передней брюшной стенки у
маленьких детей выглядит более гладкой,
чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почти
отсутствует. В боковых пупочно-пузырных
складках некоторое время после рождения
остаются еще проходимыми пупочные
артерии. Кровеносные сосуды, расположенные
в слоях передней брюшной стенки, у
маленьких детей очень эластичные, легко
спадаются и мало кровоточат при раз-резе.

После
отпадения пуповины (5–7 день после
рождения) на ее месте в результате
сращения кожи с краем пупочного кольца
и париетальным листком брюшины образуется
«пупок», представляющий собой втянутый
соединительнотканный рубец. Одновременно
с формированием пупка происходит
замыкание пупочного кольца.

Наиболее
плотной является его нижняя полуокружность,
где оканчиваются три соединительнотканных
тяжа, соответствующие облитерированным
пупочным артериям и мочевому протоку.
Последние в течение первых недель жизни
ребенка вместе с покрывающим их
вартоньевым студнем превращаются в
плотную рубцовую ткань и, срастаясь с
нижним краем пупочного кольца, обеспечивают
его прочность на растяжение Верхняя
половина кольца является более слабой
и может служить местом выхода грыж, так
как здесь проходит тонкостенная пупочная
вена, прикрытая лишь тонким слоем
соединительной ткани и пупочной фасцией.

У
маленьких детей паховый канал короткий
и широкий, а направление почти прямое
– спереди назад. С ростом ребенка, по
мере увеличения расстояния между
крыльями подвздошных костей, ход канала
становится косым, увеличивается его
длина. Паховый канал у новорожденных и
часто у детей первого года жизни выстлан
изнутри серозной оболочкой незаросшего
влагалищного отростка брюшины.

Герниопластика по методу Бассини

1.
Разрез кожи над грыжевым выпячиванием
в продольном или поперечном направлении

2.
Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают
его обычным способом

3.
Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2
см апоневроз освобождают от жировой
клетчатки, после чего грыжевое кольцо
рассекают по белой линии.

4.
При пластике ворот создают дубликатуру
из лоскутов апоневроза белой линии
живота в продольном направлении путем
накладывания вначале 2-4 П-образных швов,
а затем нескольких узловых швов

5.
Послойно ушивают рану.

Ущемленная
грыжа
– сдавление грыжевого содержимого в
грыжевых воротах или грыжевом мешке,
сопровождаемое нарушением кровоснабжения
и иннервации

Ущемление
может быть: а) эластического б) калового
в) смешанного генезов.

Ущемленная
паховая грыжа подлежит операции в
экстренном порядке (в течение 2 часов
после ущемления).

Насильственное
вправление ущемленной грыжи недопустимо
в связи с возможностью вправления
нежизнеспособных омертвевших органов.

Желательно
использовать местную анестезию, т.к.
общая может привести к самопроизвольному
вправлению грыжи.

1.
Послойное рассечение мягких тканей до
апоневроза наружной косой мышцы

2.
Обнажение апоневроза и наружного
пахового кольца. Паховое кольцо не
рассекают, чтобы не дать ускользнуть
грыжевому содержимому в брюшную полость

3.
Выступающую из канала наружную часть
грыжевого мешка выделяют, обкладывают
изолирующими салфетками для защиты
операционной раны от изливающейся при
вскрытии мешка грыжевой воды.

4.
Вскрывают грыжевой мешкой и, удерживая
ущемленный орган марлевой салфеткой,
рассекают грыжевое кольцо и переднюю
стенку пахового канала.

1
– апоневроз наружной косой мышцы живота

2
– шейка мешка

3
– палец, осторожно подведенный под
ущемляющее кольцо, приподнимает его,
чтобы можно было подвести ножницы для
рассечения

4
– ущемленная петля кишки

5.
Определяют состояние кишечной петли
(ущемленная петля обычно темно-багровая)

а)
если на стенке ущемленной петли нет
некротических участков (черных,
зеленоватых): кишку обкладывают марлевыми
салфетками, смоченными горячим
физраствором (40-43С),
вводят сосудорасширяющие вещества и
ожидают 15 мин, пока она не примет
нормальную окраску (розоватую или
красную), ее серозная оболочка не станет
серозной, не восстановится хорошая
перистальтика и пульсация сосудов
брыжейки. Такую петлю можно погрузить
в брюшную полость.

б)
если определяются стойкие признаки
некроза или перфорация кишки: лапаротомия
с выведением петли грыжевого содержимого,
резекцией кишки в пределах здоровых
участков (отступив в сторону приводящей
части на 40 см, а в сторону отводящей на
20), восстановлением проходимости ЖКТ,
ушивание брюшной полости

NB!
Чем длительнее ущемление, тем больше
изменения со стороны ущемленных органов.

6.
Остальная часть операции с пластикой
грыжевых ворот производится по одному
из вышеописанных способов.

Осложнения
ущемленной паховой грыжи:
1. абсцесс 2. перитонит 3. флегмона 4. илеус
5. свищ.

596456948598999

Скользящая
грыжа
– грыжа, при формировании которой
участвует стенка полого органа,
внегрыжевая поверхность которого не
покрыта брюшиной (слепая кишка, мочевой
пузырь).

Способ Шулдайса

В 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice был предложен способ пластики пахового канала, в котором особая роль отводится укреплению поперечной фасции благодаря созданию её дубликатуры. Данное вмешательство предусматривает обязательное предварительное циркулярное иссечение гипертрофированной мышцы, поднимающей яичко, от глубокого кольца до корня мошонки, пересечение и лигирование наружных семенных артерии и вены.

После выделения и обработки грыжевого мешка поперечную фасцию рассекают на всём протяжении задней стенки пахового канала от глубокого пахового кольца до наружного края влагалища прямой мышцы живота. При этом необходимо избегать повреждения нижних надчревных сосудов, проходящих по медиальному краю глубокого пахового кольца.

Верхний и нижний листки рассечённой фасции освобождают от прилежащей жировой клетчатки. Пластический этап операции начинают с подшивания свободного нижнего края рассечённой поперечной фасции к задней поверхности её отвёрнутого верхнего листка в той части, где фасция тесно прилежит к поперечной мышце (рис. 68-6).

Рис. 68-6. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а — первый ряд непрерывного шва; б — то же в сагиттальной плоскости.

Для этого используют монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Непрерывный шов начинают от лобкового бугорка и продолжают до тех пор, пока не будет сформировано новое глубокое паховое кольцо. Около глубокого кольца в шов захватывают и проксимальную культю мышцы, поднимающей яичко.

Затем нить захлёстывают и той же нитью свободный край верхнего листка поперечной фасции подшивают к подвздошно-лобковому тракту в виде дубликатуры. Шов идёт в обратном направлении до лобкового бугорка, где оба конца нити связывают (рис. 68-7). Использование непрерывного шва позволяет равномерно распределить напряжение по всей линии шва и тем самым снизить риск прорезывания тканей.

Рис. 68-7. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а — второй ряд непрерывного шва; б — то же в сагиттальной плоскости.

По оригинальной методике Шулдайса дополнительно двумя другими рядами непрерывных швов сшивают внутреннюю косую, поперечную мышцы и их общее сухожилие с задней поверхностью нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы непосредственно над паховой связкой. Шов начинают у заново сформированного глубокого пахового кольца и продолжают до лобкового бугорка (рис. 68-8).

Рис. 68-8. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а — третий ряд непрерывного шва; б — то же в сагиттальной плоскости.

Далее той же нитью в обратном направлении ещё раз подшивают внутреннюю косую мышцу к апоневрозу наружной косой мышцы несколько выше ранее наложенных швов (рис. 68-9).

Рис. 68-9. Этап пластики пахового канала по Шулдайсу: а — четвёртый ряд непрерывного шва; б —  то же в сагиттальной плоскости.

В медиальном углу раны этим же швом фиксируют и дистальный конец резецированной ранее мышцы, поднимающей яичко, чем предотвращают возможное низкое расположение яичка в мошонке. Затем семенной канатик укладывают на укреплённую заднюю стенку пахового канала и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота непрерывным швом (рис. 68-10).

Рис. 68-10. Заключительный этап пластики пахового канала по Шулдайсу: сшивание краёв апоневроза наружной косой мышцы живота.

В результате поверхностное паховое кольцо смещается на 2-3 см латеральнее его первоначального положения. Частота рецидива грыжи при данном методе пластики составляет в среднем 1-2%.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Способы укрепления задней стенки пахового канала Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

2
– шейка мешка

1.
Основной целью является не отсечение
грыжевого мешка, а ушивание отверстия
в брюшине и возвращение на место
опущенного органа.

2.
Грыжевой мешок широко вскрывают в
отдалении от скользящего органа, грыжевое
содержимое вправляют и накладывают
изнутри грыжевого мешка кисетный шов,
отступя от края органа на 2-3 см.

3.
Избыток грыжевого мешка дистальнее
кисетного шва отсекают.

4.
Затягивая кисетный шов, пальцем погружают
в брюшную полость вышедший орган. После
этого шов окончательно завязывают.

5.
Если в ходе операции возникает
необходимость ушивания мочевого пузыря,
лигатуру проводят по подслизистому, а
не по слизистому слою. Если поврежден
кишечник, выполняют ушивание, дренирование,
санирование ран.

Осложнения:
рассечение или иссечение стенки полого
органа вместе с грыжевым мешком, что
ведет к инфицированию брюшной полости
и развитию перитонита.

Невправимая
грыжа
– грыжа, в которой между грыжевым
содержимым и грыжевым мешком есть
сращения. После вскрытия грыжевого
мешка следует рассечь спайки между
грыжевым содержимым и грыжевым мешком,
ушить десерозированные участки.

NB!
Следует проверить, не ущемлено ли
содержимое невправимой грыжи. Если
содержимое ущемлено – см. вопрос 56.

Перевязка
бедренной артерии в бедренном треугольнике
осуществляется ниже
отхождения a.profundafemoris
(на 7-8 см ниже lig.
inguinale).

1.
Положение больного на спине, бедро
слегка отведено в сторону и ротировано
кнаружи.

2.
Разрез по передне-медиальной поверхности
бедра от середины паховой связки, начиная
на 1-2 см выше нее и вниз на 10-12 см по ходу
проекционной линии сосуда (линия Кэна
– сверху вниз, снаружи кнутри от середины
расстояния между верхней передней
подздошной остью и лобковым симфизом
к медиальному надмыщелку бедренной
кости). Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию.

3.
Растягивают рану, высвобождают от
клетчатки широкую фасцию бедра и область
овального отверстия, где может быть
видна большая подкожная вена.

ris-68-3.jpg

4.
По желобоватому зонду разрезают
поверхностную пластинку fasciae
latae
книзу по направлению кожной раны.

5.
Выделяют бедренные сосуды: бедренная
артерия в ране расположена латерально,
а бедренная вена медиально.

6.
При перевязке артерии на этом уровне
следует наложить лигатуру ниже отхождения
глубокой артерии бедра, сохранив основные
коллатеральные пути кровообращения.
Если бедренная артерия повреждена выше
отхождения глубокой артерии бедра,
следует попытаться наложить сосудистый
шов.

Коллатеральное
кровообращение
при перевязке бедренной артерии
восстанавливается через анастомозы
между: a.
glutea
inferior
(из a.
iliaca
interna)
и a.circumflexa
femoris
lateralis
(ex
a.
profunda
femoris
ex
a.
femoralis);
a.
pudenda
interna
(ex
a.
iliaca
interna)
и a.

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

  1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
  2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
  3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
  4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
  5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
  6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствияк хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов.Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

8469845968498569489

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

Рис. 31. Разрезы
при бедренных грыжах. 1 – косой разрез
выше паховой связки; 2 – Т-образный
разрез; 3 – углообразный рарез; 4 –
вертикальный разрез; 5 – косой разрез
ниже паховой связки.

Способы
хирургического лечения бедренных грыж
можно разделить на четыре группы: 1)
способы закрытия грыжевых ворот со
стороны бедра; 2) способы закрытия
грыжевых ворот со
стороны пахового канала; 3) аутопластические
способы, 4) гетеропластические способы.
В зависимости от способа операции
производят различные разрезы кожи (рис.
31).

Различают
три вида боковых грыж живота: 1) простые,
когда грыжевой мешок проходит через
толщу брюшной стенки и располагается
под кожей; 2) интерстициальные – грыжевой
мешок находится между мышцами; 3)
проперитонеальные – грыжевой мешок
располагается между поперечной фасцией
и брюшиной.

Истинная
боковая грыжа живота в своемразвитии
также проходит стадию предбрюшинной
липомы.

Чаще
грыжи спигелиевой и дугласовой линий
образуются после хирургических
вмешательств на брюшной стенке и органах
брюшной полости, особенно по поводу
послеоперационных грыж. В основе этого
явления лежат изменения в анатомических
структурах брюшной стенки: разволокнение
или полное разрушение фасциальных
влагалищ, мышц и апоневрозов, их рубцовое
перерождение. Встречаются такие грыжи
преимущественно у женщин пожилого
возраста.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Паховые
грыжи встречаются значительно чаще
других: на их долю приходится 73,4% всех
грыж.

Целью
операции припаховых
грыжах является ликвидация грыжевого
мешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложено
свыше 100 различных способов, из которых
только немногие нашли применение в
хирургической практике (способы Жирара,
С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова,
Бассини, М.А. Кимбаровского и др.).

Как правило, операции по поводу паховых
грыж производят под местной анестезией.
Общее обезболивание применяют только
у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 8 – 12 см
производят на 2 см выше паховой связки
(рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают
зажимами и перевязывают.

Апоневроз
наружной косой мышцы живота тщательно
отслаивают от подкожной жировой клетчатки
и рассекают по желобоватому зонду.
Образовавшиеся в результате этого
лоскуты апоневроза захватывают зажимами,
растягивают в стороны и тупфером отделяют
от подлежащих тканей: внутренний лоскут
– от m.

obliquus
internus
abdominis,
а наружный – от семенного канатика,
выделяя при этом желоб паховой связки.
Вдоль семенного канатика осторожно
рассекают fascia
cremasterica,
m.
cremaster,
поперечную фасцию и обнажают грыжевой
мешок, а также элементы семенного
канатика. Грыжевой мешок тщательно
отделяют от окружающих тканей пальцем,
обвернутым марлевой салфеткой или
тупфером, начиная от дна к шейке, до
полного его освобождения.

Следует
помнить, что грубые манипуляции с
семенным канатиком могут вызвать
повреждение его элементов, что приводит
к отеку яичка; в тканях, прилежащих к
наружной поверхности грыжевого мешка,
располагается подвздошно-паховый нерв,
который во избежание повреждения
необходимо сместить кнаружи. Выделенный
грыжевой мешок у дна захватывают двумя
пинцетами и осторожно, избегая повреждения
содержимого, вскрывают.

Способ Сапежко

1.
полулунный разрез кожи, окаймляющий
грыжевое выпячивание снизу;

2.
выделение грыжевого мешка, вскрытие и
вправление содержимого (если дно
грыжевого мешка интимно спаяно с пупком,
то выделяют шейку грыжевого мешка,
вскрывают ее и грыжевое содержимое
вправляют в брюшную полость);

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

3.
прошивание шейки мешка нитью, перевязка
и отсечение мешка;

4.
закрытие грыжевых ворот (под контролем
указательного пальца, введенного в
пупочное кольцо, на апоневроз вокруг
кольца накладывают капроновый кисетный
шов, который затем затягивают и
завязывают);

5.
наложение поверх кисетного шва 3–4
узловых швов на передние стенки влагалищ
прямых мышц живота.

1.
разрез кожи по срединной линии живота;

2.
отсепаровка кожных лоскутов вправо и
влево до появления грыжевых ворот;

3.
выделение грыжевого мешка;

4.
рассечение грыжевых ворот по зонду
вверх и вниз по белой линии живота;

5.
обработка и удаление грыжевого мешка;

6.
подшивание правого края апоневроза к
левому с внутренней стороны;

7.
отсепаровка кожи с пупком;

8.
обнажение грыжевых ворот и их рассечение
по зонду в поперечном направлении;

9.
обработка и удаление грыжевого мешка
вместе с кожным лоскутом;

10.
подтягивание нижнего края апоневроза
под верхний П- образными швами;

11.
подшивание верхнего лоскута к нижнему
узловыми капроновыми швами (формируется
дубликатура апоневрозов в поперечном
направлении).

1
– разрез по срединной линии живота на
уровне пупка

2
– овальный разрез

3
– полулунный разрез, окаямляющий пупок
снизу

Слои
пупка:
1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой
тканью 2. пупочная фасция (участок
поперечной фасции) 3. брюшина.

1.
пупочные эмбриональные грыжи и грыжи
пупочного канатика (омфацеле)

2.
пупочные грыжи у детей

а)
прямые пупочные грыжи взрослых – при
истончении пупочной фасции внутренности
выпячивают брюшину соответственно
пупочному кольцу

б)
косые пупочные грыжи взрослых – при
утолщении пупочной фасции внутренности
вначале выпячивают брюшину выше или
ниже пупочного кольца с образованием
пупочного канала (образован спереди
белой линией живота, сзади участком
поперечной фасции), а затем выходят в
подкожную клетчатку живота через
пупочное кольцо

1.
Одним или двумя окаямляющими пупок
разрезами рассекают кожу и подкожную
клетчатку до апоневроза

2.
Грыжевой мешок вскрывают, вправляют
содержимое в брюшную полость, грыжевой
мешок иссекают, ушивают его края.

3.
Грыжевые ворота рассекают в поперечном
направлении до внутреннего края прямых
мышц живота.

4.
Апоневроз ушивают в поперечном направлении
с помощью П-образных швов так, чтобы
верхний лоскут ложился на нижний. Вторым
рядом узловых швов верхний лоскут
пришивают к нижнему в виде дубликатуру.

5.
Ушивают подкожную жировую клетчатку и
кожу

Недостатки
способа:
белая линия не суживается, а расширяется;
деформируются прямые мышцы живота; не
устраняется диастаз прямых мышц

Суть
способа Сапежко
— наиболее физиологичный метод, т.к. при
его применении уменьшается ширина белой
линии, выпрямляется ход волокон прямых
мышц живота, восстанавливается брюшной
пресс; позволяет устранять диастаз
прямых мышц и сопутствующие эпигастральные
грыжи.

1.
Вертикальный разрез в проекции белой
линии живота, обходя пупок слева
(профилактика повреждения круглой
связки печени)

2.
После удаления грыжевого мешка и ушивания
брюшины формируют дубликатуру апоневроза
в продольном направлении за счет
наложения двух рядов швов (1-ый П-образный,
2-ой отдельные узловые). Для этого
подшивают край правого лоскута апоневроза
к задней стенке влагалища левой прямой
мышцы живота, левый лоскут апоневроза
подшивают к передней стенке влагалища
прямой мышцы живота.

1.
После обработки грыжевого мешка
накладываем шелковый кисетный шов на
апоневроз вокруг пупочного кольца (под
контролем указательного пальца,
введенного в пупочное кольцо) и затягиваем
его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых
шелковых шва на переднюю стенку влагалища
прямых мышц живота поверх кисетного
шва.

У
тучных больных иссекают жировой фартук
иссекают по Мейо, а пластику грыжевых
ворот производят по Сапежко.

Одним
из осложнений при пупочных грыжах
являются краевые некрозы кожи и рецидив
грыжи вследствие пересечения кожных
ветвей межреберных артерий из-за
разрезов, окаямляющих пупок сбоку или
сверху.

2
– шейка мешка

Способ Жирара

Впереди
семенного канатика узловыми капроновыми
швами подшивают свободные края внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке. Затем к связке подшивают
медиальный лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота, и латеральный лоскут
укладывают поверх медиального и подшивают
рядом узловых швов. Вновь образованное
наружное кольцо пахового канала должно
пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается
довольно прочный мышечно-апоневротический
слой передней стенки пахового канала.

1.
два ряда швов к паховой связке могут
привести к ее разволокнению;

2.
недостаточая прочность рубца первого
ряда в связи с неоднородностью тканей.

Иглой
с капроновой нитью прокалывают медиальный
лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота, отступив от свободного края на
1–1,5 см, захватывают в шов нижние края
внутренней косой и поперечной мышц
живота и возвращаются назад, прокалывая
лоскут апоневроза у самого его края.
Затем этой же нитью прошивают паховую
связку и затягивают лигатуру.

После
завязывания узла медиальный край
апоневроза наружной косой мышцы живота
подворачивается, и к паховой связке
подтягиваются края мышц, окутанные
апоневрозом. Затем наружный лоскут
апоневроза наружной косой мышцы жи-вота
накладывают на медиальный и подшивают,
создавая дуб- ликатуру апоневроза.

1.
соединяются однородные ткани;

2.
образуется прочный рубец;

3.
уменьшается паховый промежуток.

Особенности переднебоковой стенки живота у новорожденных и детей

*
спереди – паховой связкой;

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

*
сзади – гребенчатой связкой;

*
медиально – лакунарной связкой;

*
латерально – бедренной веной;

2.
наружное отверстие –
подкожная щель (такое название получает
овальная ямка после разрыва решетчатой
фасции).

1.
передняя –
поверхностный листок собственной фасции
бедра (в этом месте он носит название
верхнего рога серповидного края);

2.
задняя –
глубокий листок собственной фасции
бедра (в этом месте он носит название
гребенчатой фасции);

3.
латеральная –
влагалище бедренной вены.

63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).

Кишечный
шов –
это способ соединения кишечной стенки.

В
основе кишечного шва лежит принцип
футлярного
строения кишечной стенки:
1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой
футляр – подслизисто-слизистый. При
ранении в рану смещается слизисто-подслизистый
слой.

1.
однорядные
(Ламбера, Z-образный)

2.
многорядные (тонкая кишка: однорядный
– двухрядный, толстая кишка:
двухрядный-трехрядный шов)

1.
грязный (инфицированный, нестерильный)
– проникающий в просвет кишечника (шов
Жоли, шов Матешука)

2.
чистый (асептический) – нить не проходит
слизистой и не инфицируется кишечным
содержимым (шов Ламбера, кисетный,
Z-образный)

1.
отдельные узловатые

2.
непрерывные швы (простой обвивной и
обвивной шов с захлестом (шов
Ревердена-Мультановского) – чаще на
заднюю губу анастомоза, шов Шмидена
(скорняжный, вворачивающийся шов) –
чаще на переднюю губу анастомоза)

г)
по
способу наложения:
1. ручной шов 2. механический шов

1.
нерассасывающийся шов (прорезывается
в просвет кишечника): капрон, шелк и др.
синтетические нити (накладываются в
качестве второго или третьего ряда в
качестве чистых швов).

Суть методики проведения операции

Материалы:
капрон, шелк и др. синтетические материалы.

2.
рассасывающиеся (резорбируются в сроки
от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве
грязных швов первого ряда)

Материалы:
викрил (золотой стандарт рассасывающихся
швов), дексон, кетгут.

Шовный
материал для кишечного шва:
синтетический (викрил, дексон) и
биологический (кетгут); монофиламентный
и полифиламентный. Биологический шовный
материал в отличие от синтетического
обладает аллергенным действием и лучше
инфицируется. Полифиламентные нити
способны сорбировать и накапливать
микробы.

Иглы
для кишечного шва:
колющие, желательно атравматические
(обеспечивают низкую травматичность
тканей, уменьшают величину раневого
канала от прохождения нити и иглы).

Шов
Ламбера
– узловатый серо-серозный шов однорядный.

Техника:
игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм,
проводится между серозной и мышечной
оболочкой и выкалывается на расстоянии
1 мм на одном крае раны и вкалывается на
1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом
крае раны. Шов завязывается, при этом
края слизистой остаются в просвете
кишки и хорошо прилегают друг к другу.

На
практике этот шов выполняется как
серозно-мышечный, т.к. при прошивании
одной серозной оболочки нить часто
прорезывается.

Шов
Матешука–
узловатый серозно-мышечный или
серозно-мышечно-подслизистый однорядный.

586978596785968999

Техника:
вкол иглы производится со стороны среза
полого органа на границе между слизистым
и подслизистым или мышечным и подслизистым
слоями, выкол – со стороны серозной
оболочки, на другом краю раны игла
проводится в обратном направлении.

Шов
Черни (Жоли)
– узловатый серозно-мышечный однорядный.

Техника:
вкол производят на 0,6 см от края, а выкол
на крае между подслизистым и мышечным
слоями, не прокалывая слизистую; на
второй стороне вкол делают на границе
мышечного и подслизистого слоя, а выкол,
не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края
разреза.

Шов
Шмидена
– непрерывный однорядный сквозной
вворачивающий, предупреждает выворачивание
слизистой оболочки при формировании
передней губы анастомоза: вкол иглы
делается всегда со стороны слизистой
оболочки, а выкол – со стороны серозного
покрова на двух краях раны.

1)
внутренний ряд — непрерывный краевой
обивной шов через все слои: вкол иглы
со стороны серозной поверхности, выкол
– со стороны слизистой оболочки на
одном краю раны, вкол сто стороны
слизистой, выкол со стороны серозной
оболочки на другом краю раны и т.д.

5869846984985699

2)
наружный ряд — швы Ламбера для того,
чтобы погрузить (перитонизировать)
внутренний ряд швов.

Один
из основных принципов современной
хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации
линии анастомоза и укрывание грязного
кишечного шва рядом чистых швов.

а)
герметичность (механическая прочность
– непроницаемость для жидкостей и газов
и биологическая – непроницаемость для
микрофлоры просвета кишечника)

б)
должен обладать гемостатическими
свойствами

в)
не должен сужать просвет кишечника

г)
должен обеспечивать хорошую адаптацию
одноименных слоев кишечной стенки

Желудочно-кишечное
соустья
– наложение соустья между желудком и
петлей тонкой кишки (паллиативная
операция).

1.
неоперабельные опухоли антрального
отдела желудка

2.
непроходимость пилорического отдела
желудка доброкачественного генеза
(рубцовые сужения при язве)

48745867485768457

3.
травмы 12-перстной кишки.

Противопоказания:
осложненные формы язвенной болезни.

а.
Доступ: верхне-срединная лапаротомия.

б.
Находят первую петлю тонкой кишки,
отступив от flexum
duodenojejunalis
60-70 см, и выводят ее в рану, лигатурами
обозначая приводящий и отводящий концы.

в.
Петлю укладывают на переднюю стенку
желудка впереди ободочной кишки таким
образом, чтобы приводящий конец петли
был направлен ко дну желудка, а отводящий
– к привратнику (или правило 2Б: большая
петля – к большой кривизне и правило
2М: малая петля – к малой кривизне).

г.
Переднюю стенку желудка и кишки скрепляют
швами-держалками на ширину будущего
анастомоза и между ними накладывают
чистый серозно-мышечный шов (7-9 см).

д.
На расстоянии 1 см от линии шва и вдоль
него рассекают стенку желудка и стенку
кишки на протяжении 6-8 см. На заднюю губу
анастомоза накладывают сквозной
непрерывный кетгутовый шов Мультановского.
Этой же нитью переходят на переднюю
губу анастомоза и ушивают ее вворачивающим
швом Шмидена.

е.
После ушивания раны кишки инструменты,
перчатки, салфетки меняют или обрабатывают
и на переднюю губу анастомоза накладывают
второй ряд узловых серозно-мышечных
швов Ламбера.

д.
Для предупреждения развития порочного
круга дополнительно накладывают
анастомоз по Брауну: между приводящей
и отводящей петлей на расстоянии 15-20 см
от гастроэнтероанастомоза (техника
наложения по типу «бок в бок»)

Задний
позадиободочный гастроэнтероанастомоз
по способу Петерсона-Хаккера: рассекают
брыжейку поперечно-ободочной кишки в
бессосудистом участке и накладывают
анастомоз между задней стенкой желудка
и петлей тонкой кишки.

81. Пиэлотомия, резекция почки, нефрэктомия, трансплантация почки.

Начало
операции – см. вопрос 60.

Анастомоз
«конец в конец» наиболее физиологичен.

1.
Задние стенки отсеченной петли сближают
и на необходимом уровне прошивают двумя
держалками (одной сверху, другой снизу).

2.
Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см
накладывают узловые серозно-мышечные
швы Ламбера.

3.
Мягкие зажимы снимают, заднюю губу
анастомоза прошивают кетгутовым
непрерывным сквозным швом с захлесткой
(швом Мультановского).

4.
Этой же нитью переходят на переднюю
губу анастомоза и ушивают ее сквозным
швов Шмидена. Нить завязывают.

5.
Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают
шов и ушивают переднюю губу анастомоза
узловыми серозно-мышечными швами
Ламбера. Проверяют проходимость
анастомоза.

а)
дистальная – удаляют 2/3 желудка

б)
проксимальная – удаляют 95% желудка

1.
операбельная злокачественная опухоль
пилорического отдела

2.
осложненные формы язвенной болезни
желудка и 12-перстной кишки (прободная,
кровоточащая, малигнизированная,
стенозирующая, пенетрирующая, хроническая
каллезная, рефрактерная к медикаментозной
терапии язвы)

1.
старческий возраст

567958769859999

2.
декомпенсация сердечно-сосудистой и
дыхательной систем

3.
патологические изменения почек и печени

1.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2.
В пределах резекции проводят мобилизацию
желудка по большой и малой кривизне.

3.
На желудок и 12-перстную кишку накладывают
зажимы. Между зажимами желудок пересекают,
отворачивают влево и резецируют.

4.
Верхнюю часть культи желудка ушивают
двухрядным швом (непрерывный сквозной
кетгутовый шов чистые серозно-мышечные
швы Ламбера). У большой кривизны оставляют
неушитым участок диаметром с 12-перстную
кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5.
Неушитую часть желудка подводят к
12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными
швами задние стенки желудка и 12-перстной
кишки. Длинной кетгутовой нитью
накладывают на заднюю губу анастомоза
сквозной непрерывный кетгутовый шов,
начиная снизу вверх, этой же нитью
переходят на переднюю губу анастомоза
и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

5687598795899

6.
После смены инструментов и белья
накладывается серозно-мышечный шов и
заканчивается формирование анастомоза.
Рану передней брюшной стенки послойно
ушивают.

Преимущества
способа:
наиболее физиологичен, пассаж пищи
происходит через 12-перстную кишку,
демпинг-синдром не выражен. Недостатки:
трудность мобилизации 12-перстной кишки;
несоответствие просветов желудка и
12-перстной кишки.

1.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2.
Мобилизация желудка путем освобождения
удаляемой его части от связок с
одновременной перевязкой сосудов.

3.
Находим начальную петлю тощей кишки и
проводим ее через отверстие, сделанное
в безсосудистой зоне брыжейки поперечной
ободочной кишки в верхний этаж, где
удерживаем ее наложением на ее брыжейку
эластического жома.

4.
Накладываем жом Пайра на верхний отдел
12-перстной кишки, жом на желудок ниже
привратника и пересекаем между жомами.

а
– наложение непрерывного шва на культю
вокруг зажима

б
– затягивание нити

в
– подгружение культи кишки серозно-серозным
кисетным швом

г
– затягивание кисетного шва

6.
На желудок по линии будущего пересечения
слева накладывают два прямых желудочных
жома: один со стороны большой кривизны,
второй – со стороны малой кривизны так,
чтобы они соприкасались. Рядом с ними
накладывают раздавливающий жом Пайра
на удаляемую часть желудка. Между двумя
прямыми жомами и жомом Пайра отсекают
желудок.

7.
Ушивают верхнюю часть культи желудка
по зажиму, наложенному со стороны малой
кривизны.

8.
Подготовленную петлю тощей кишки
подводим к культе желудка так, чтобы
приводящий конец ее соответствовал
малой, а отводящий – большой кривизне
желудка. Кишку фиксируют к задней стенке
неушитой части культи желудка держалками
так, чтобы линия будущего анастомоза
пришлась на противобрыжеечный край
кишки.

9.
Между держалками накладывают задние
серозно-мышечные швы с интервалом 0,5
см. Операционное поле обкладывают
салфетками. Кишку рассекают.

10.
На заднюю губу анастомоза накладывают
сплошной обвивной кетгутовый шов
Мультановского, этой же нитью переходят
на переднюю губу анастомоза и ушивают
ее сквозным непрерывным вворачивающим
швом Шмидена. Поверх накладывают второй
ряд серозно-мышечных швов. Контролируют
проходимость анастомоза.

5684758674587888

11.
Чтобы предупредить забрасывание
желудочного содержимого в приводящую
петлю ее подшивают несколькими швами
выше зоны анастомоза к культе желудка.

Гастрэктомия
– полное удаление желудка.

Показания:
рак кардиального отдела желудка или
его верхней половины.

1.
Верхнесрединная лапаротомия.

2.
Мобилизируем желудок путем освобождения
удаляемой его части от связок с
одновременной перевязкой сосудов.

3.
Начальный отдел 12-перстной кишки
пересекают между зажимами, ушивают
культю 12-перстной кишки.

4.
Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод
от брюшины, лигируя сосуды, рассекая
нервы.

5.
Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу
«конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею)
с анастомозом Брауна между приводящей
и отводящей петлей кишки или по типу
«конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

А.
чрезбрюшинные: 1) срединная 2) параректальная
лапаротомия

Б.
внебрюшинные

1)
вертикальные: разрез Симона (1)
(по наружному краю мышцы, выпрямляющей
позвоночник, от XII
ребра до крыла подвздошной кости)

2)
горизонтальные: разрез Пеана (2)
(в поперечном направлении спереди от
наружного края прямой мышцы живота к
наружному краю мышцы, выпрямляющей
позвоночник)

а.
разрез Федорова (4)
(начинают на уровне XII
ребра от наружного края мышцы, выпрямляющей
позвоночник, и ведут в косопоперечном
направлении на переднюю стенку живота
до наружного края прямой мышцы живота,
заканчивая его на уровне пупка или выше
него) – позволяет подойти к мочеточнику
на всем его протяжении и к общей
подвздошной артерии

б.
разрез Бергмана-Израэля (3)
(начинают несколько выше и медиальнее
угла, образованного наружным краем
мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII
ребром, и ведут по биссектрисе этого
угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4
см выше передневерхней ости подвздошной
кости, достигая средней или даже
медиальной паховой связки) – показан
при опухолях почек, обширных травмах
почки и комбинированных поражениях
органов брюшной полости

1.
Обнажаем забрюшинное пространство
доступом Федорова

2.
Выделяем почку из жировой капсулы,
вывихиваем в рану и поворачиваем передней
поверхностью к внутреннему краю раны,
тупо обнажая заднюю стенку лоханки от
жировой капсулы.

3.
На заднюю стенку лоханки, не прошивая
ее насквозь, накладываем две шелковые
лигатуры, между которыми рассекаем
стенку лоханки в продольном направлении
от края почки в сторону мочеточника.

4.
Из просвета лоханки специальными
щипчиками извлекаем камень, затем
производим ревизию лоханки и чашечек,
проверяем состояние прилоханочного
сегмента мочеточника. Введением
мочеточникового катетера проверяем
проходимость мочеточника.

5.
Ушиваем лоханку субмукозно кетгутовыми
узловыми швами. Дополнительно линию
швов укрепляем жировой капсулой или
полоской фиброзной капсулой почки.

6.
Укладываем почку на место. Подводим
резиновый дренаж, чтобы предупредить
последствия неизбежного просачивания
мочи в первые дни через шов. Ушиваем
рану.

Преимущества
операции:
задняя поверхность лоханки наиболее
доступна; нет опасности ранения сосудов
почечной ножки и брюшины; обеспечивается
хорошее дренирование раны.

б)передняя
пиелотомия
– показана только при аномалиях почки,
когда лоханка расположена спереди –
операцию проводят путем рассечения
передней стенки лоханки. Недостатки:
возможно ранение элементов почечной
ножки; затруднено дренирование
послеоперационной раны.

в)нижняя
пиелотомия. Суть
операции: почку от окружающих тканей
не освобождают и в рану не вывихивают,
освобождают только нижний полюс почки,
заднюю стенку лоханки и верхний отдел
мочеточника; используют продольный
разрез по нижнему краю лоханки, где нет
крупных сосудов; дальнейший ход операции
не отличается от задней пиелотомии.

г)верхняя
пиелотомия:
используется для удаления камней из
верхней чашечки при внутрипочечном
расположении лоханки. Суть
операции:
после обнажения забрюшинного пространства
почку освобождают от окружающих тканей
и поворачивают верхним полюсом вперед
и книзу, продольным разрезом рассекают
освобожденный верхний рог лоханки и
камень извлекают из верхней чашечки;
рану лоханки ушивают наглухо, подводят
дренажную трубку.

Пиелолитотомия

вскрытие лоханки почки с целью удаления
из нее камней.

III.
Резекция почки
– удаление части почки.

Показания:
а. киста почки б. инфаркт почки в.
злокачественная опухоль г. туберкулез,
эхиннококкоз д. закрытые раны и травмы
почки

1.
Поясничным разрезом обнажают почку и
выделяют ее из окружающих тканей. На
сосудистую ножку не более, чем на 15 мин
накладывают сосудистый зажим.

2.
На 1,5-2 см дистальнее предполагаемой
линии резекции по выпуклому краю почки
надсекают и отслаивают фиброзную капсулу
с тем, чтобы после резекции этой же
частью капсулы прикрыть почечную рану.

3.
Паренхиму почки иссекают плоскостным
поперечным или клиновидным сечением в
пределах здоровых тканей и производят
гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают
узловыми швами.

4.
Иссекают кусок мышцы и укладывают в
почечную рану. Два края лоскута почки,
получившегося в результате иссечения,
сводят до соприкосновения и сшивают
редкими узловыми кетгутовыми швами,
захватывая собственную капсулу почки
во избежание прорезывания швов.

Гастростомия
– создание соустья между желудком и
внешней средой.

1)
неоперабельные опухоли глотки, пищевода,
желудка

2)
рубцовые стриктуры пищевода

3)
кардиоспазм

4)
черепно-мозговая травма с невозможностью
осуществления акта глотания

5)
для выключения пищевода при ожогах,
ранениях, эзофагитах.

а)
трубчатый свищ (Витцеля и Кадера)

б)
губовидный (Топровера)

а.
Доступ: трансректальная, параректальная
по Ленандеру или верхняя срединная
лапаротомия.

б.
На переднюю стенку желудка укладывают
резиновую трубку в направлении к
привратнику (по Витцелю) или в направлении
ко дну желудка (по Гернеру – лучше, т.к.
трубка обращена в газовый пузырь и пища
не вытекает).

в.
Серозно-мышечными швами трубку
инвагинируют в стенку желудка. У нижнего
конца трубки накладывают кисетный шов,
в центре его вскрывают желудок и погружают
конец трубки в просвет желудка. Кисетный
шов затягивают с образованием трубчатого
свища.

г.
Стенку желудка вокруг трубки подшивают
к брюшине для предупреждения инфицирования
брюшной полости по ходу канала свища.

ris-68-4.jpg

д.
На переднюю брюшную стенку трубку
выводят через дополнительный разрез
со швами-держалками, которыми трубку
фиксируют к коже.

NB!
После удаления трубки свищ самостоятельно
заживает.

а.
Доступ: трансректальный разрез слева
длиной 6-8 см или верхняя срединная
лапаротомия.

б.
Переднюю стенку желудка выводят в рану
в виде конуса.

в.
На переднюю стенку желудка накладывают
три концентрических кисетных шва с
интервалом 1,0-1,5 см один ниже другого.

г.
В центре первого кисетного шва стенку
желудка вскрывают и в его просвет вводят
резиновую трубку. Вокруг нее завязывают
первый кисетный шов таким образом, чтобы
край желудочной стенки инвагинировался
в просвет желудка. Так же затягивают
второй и третий кисетный шов, одновременно
погружая трубку со стенкой желудка
вглубь, чтобы образовался цилиндр,
обращенный в просвет желудка.

д.
Стенку желудка вокруг трубки подшивают
к брюшине для герметизации щели между
трубкой и желудком.

е.
Рану брюшной стенки послойно ушивают
до трубки. Образуется трубчатый свищ,
который после удаления трубки заживает
самостоятельно.

Способ Парлавеччио

Операция
проводится аналогично способу Руджи.
Отличается тем, что после подшивания
паховой связки к гребенчатой производится
пластика задней стенки пахового канала
путем подшивания свободных краев
внутренней косой и поперечной мышц
живота к паховой связке. В последующем
выполняется пластика передней стенки
пахового канала путем создания дуб-
ликатуры апоневроза наружной косой
мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется
возможность возникновения паховых
грыж.

На
сегодняшний день применяется только
оперативное лечение паховых и бедренных
грыж с индивидуальным подходом к выбору
методики, для чего необходимо учитывать
форму грыжи, патогенетические условия
ее развития, состояние тканей брюшной
стенки и величину грыжевого дефекта.
Операции при пупочных грыжах и грыжах
белой линии живота

II. Трансдуоденальная папиллотомия.

а.
интраоперационная холангиография

б.
наличие длительной желтухи

в.
расширение общего желчного протока

ris-68-5.jpg

г.
холангит

д.
множественные камни желчного пузыря

1.
Верхне-срединная лапаротомия.

2.
Вскрываем передний листок
печеночно-двенадцатиперстной связки,
по характерной синеве находим общий
желчный проток

3.
Находим место впадения холедоха в
12-перстную кишку, проксимальнее него
обнажаем супрадуоденальный отдел общего
желчного протока

4.
Вначале продольно надрезаем стенку
холедоха скальпелем, затем расширяем
разрез ножницами до 1-2 см.

5.
Электроотсосом удаляем стекающую желчь
и конкременты. Проводим исследование
протоков пуговчатым зондом (вначале
правые и левые печеночные протока, затем
терминальную часть общего желчного
протока и большой сосочек 12-перстной
кишки). Извлекаем конкременты, промываем
желчные пути новокаином.

а)дренирование
по Керу:
в холедох вводят Т-образную трубку, оба
колена которой состоят из полной трубки
(недостаток: при извлечении такого
дренажа возможно травмирование протока
в связи с жесткой конструкцией Т-образного
колена)

б)
дренирование
по Вишневскому:
вырезаем овальное отверстие на боковой
стенке дренажной трубки; трубку вводим
по направлению к печеночному протоку
так, чтобы боковое отверстие располагалось
в нижележащем отделе холедоха на изгибе
дренажной трубки.

в)
дренирование
по Холстеду-Пиковскому:
однотрубчатый дренаж через культю
пузырного протока после холецистэктомии.

1.
Вскрываем брюшную полость, мобилизуем
12-перстную кишку по Кохеру.

2.
Отслаиваем 12-перстную кишку с головкой
поджелудочной железы до тех пор, пока
не станет доступной ретродуоденальная
часть холедоха. По ходу протока прощупывают
камень и стараются протолкнуть в
супрадуоденальный отдел холедоха. Если
это не удается – проток вскрывают
небольшим разрезом, а камень удаляют.
Если удается – удаляют камень
супрадуоденальным путем.

3.
После удаления камня проверяют
проходимость желчного протока и разрез
его стенки ушивают узловатыми швами.

4.
В забрюшинной клетчатке оставляют
дренаж, проток дренируют в супрадуоденальном
отделе. Рану брюшной стенки ушивают
послойно до дренажей.

а.
застрявшие неподвижные камни надсфинктерной
части холедоха

б.
неустранимые сужения конечного отдела
холедоха

Суть
операции:
стенку холедоха рассекают вне зоны
большого сосочка 12-перстной кишки;
рассеченную стенку холедоха подшивают
к слизистой 12-перстной кишки, формируя
трансдуоденальную папиллярную
холедоходуоденостому.

а.
низкорасположенные камни, вклинивающиеся
в фатеров сосок

б.
стеноз устья фатерового соска

1.
Вскрываем поперечным разрезом стенку
12-перстной кишки напротив фатерового
соска. Уточняем положение камня.

2.
Находим верхушку фатерова соска и
рассекаем слизистую в этой области,
после чего камень становится подвижным
и легко удаляемым.

3.
Удаляем камень, проверяем проходимость
желчного протока, сшиваем слизистые
12-перстной и протока

4.
В случае стеноза устья фатерового соска
в отверстие вводим браншу лазных ножниц
в отверстие соска и рассекаем его
переднюю стенку в пределах сужения (но
не больше чем на 0,6 см).

73. Операции при ранении органов брюшной полости.

1.
Наиболее удобный доступ – верхняя
срединная лапаротамия с возможным
расширением раны.

2.
Выпавшие в рану петли тонкой кишки или
прядь сальника обмываются раствором
антисептика. Неповрежденные кишку и
сальник вправляют в брюшную полость
путем расширения раны. На поврежденные
органы накладывают кишечный жом или
кровоостанавливающие зажимы и устраняют
их дефекты (ушивание раны, резекция
органа при массивным повреждениях).

а)
выявление источника кровотечения и его
остановка

б)
ревизия органов брюшной полости

1.
при наличии в брюшной полости крови в
первую очередь обследуют паренхиматозные
органы (печень, селезенку, поджелудочную
железу).

2.
при наличии в брюшной полости содержимого
желудка или кишечника в первую очередь
обследуют полые органы (желудок,
12-перстную кишку, тонкую кишку от уровня
flexura
duodenojejunalis,
толстую кишку от илеоцекального угла)

ris-68-6.jpg

в)
вмешательства на поврежденных органах

г)
интубация тонкой кишки по показаниям

д)
санация и дренирования брюшной полости

е)
закрытие раны брюшной полости

ж)
хирургическая обработка входных и
выходных ран

а)
рана
желудка:
ушивание раны желудка (рану зашивают в
поперечном направлении двухрядным
швом), при невозможности ушивания –
резекция желудка; на 3-5 дней после этого
устанавливают назогастральный зонд
для декомпрессии желудка

б)
рана
кишки:
ушивание кишки или ее резекция при
массивных ранах (см. вопрос 60, 61) с учетом
определенных особенностей (например,
если рана толстой кишки до 1/3 ее окружности
– она ушивается, в противном случае –
резекция и выведение наружу ее поврежденной
части)

в)
повреждение
печени:
ушивание и гемостаз ран(см. вопрос 69)

г)
повреждение
селезенки:
спленэктомия при массивных ранениях,
при неглубоких разрывах без перехода
на ворота органа – остановка кровотечения
современными гемостатическими губками
(тахокомб, капрофер).

ris-68-7.jpg

Лапароскопия
– исследование и манипуляция на органах
брюшной полости с помощью эндохирургической
техники.

1.
Операционная бригада состоит из хирурга,
двух ассистентов (один – оператор
видеокамеры), операционной сестры,
анестезиолога с анестезистом

2.
Обезболивание:
общее комбинированное с интубацией
трахеи и исскусственной вентиляцией
легких

3.
Путем введения газов (чаще диоксида
углерода, реже закиси азота или иинертных
газов) создают пневмоперитонеум для
создания необходимого пространства
для работы. Для этого используют иглу
Вериша, вводимую через разрез кожи выше
или ниже пупка в зависимости от конституции
больного и зоны операции. Внутрибрюшное
давление повышается медленно, предоставляя
организму время для адаптации к
изменяющимся условиям гемодинамики.

4.
После заполнения брюшной полости газом
(3-5 л) иглу извлекают и вводят 10 мм первый
троакар (видеолапароскопический). После
введения через данный троакар лапароскопа
осматривают внутренние органы для того,
чтобы выявить повреждения, нанесенные
иглой Вериша.

5.
После ревизии брюшной полости и уточнения
диагноза под визуальным контролем
вводят рабочие троакары для зажимов и
диссектора.

6.
Лапароскопические операции выполняются
с помощью следующих манипуляций:
разъединение тканей, гемостаз, соединение
тканей.

а)
разъединение тканей может осуществляться
тупым путем с помощью диссектора или
тупфера, острым путем с помощью ножниц
или при помощи диатермии в режиме
резания.

б)
гемостаз осуществляют коагуляцией или
клипированием сосудов.

ris-68-8.jpg

в)
соединение тканей производят путем
наложения эндохирургической лигатуры
(петля Рёдера), ручного или механического
лигатурного шва, клипс или сшивающим
аппаратом (типа «Эндостич»).

а)
извлечение препарата через микротомическую
рану брюшной стенки – наиболее простой,
но травматичный способ. Осуществляется
с помощью эластичного пластмассового
пакета, который сворачивают и вводят в
брюшную полость через 10-мм канюлю. В
брюшной полости пакет разворачивают,
помещают в него препарат и протаскивают
через небольшой разрез в брюшной стенке.

б)
извлечение препарата при помощи
эвакуатора (специального троакара,
состоящего из двух вставляемых одна в
другую трубок)

в)
измельчение препарата с помощью
марцеллятора – механического устройства,
позволяющего измельчать и выводить
ткани наружу.

8.
Завершают операцию осмотром операционного
поля, контролем гемостаза и туалетом
брюшной полости. При необходимости к
зоне операции через один из 5 мм троакаров
подводят дренажную трубку, которую
оставляют в брюшной полости.

9.
Удаляют инструменты из брюшной полости,
постепенно устраняя пневмоперитонеум.
На все раны кожи накладывают швы и
стерильные наклейки.

10.
Иногда во время операции возникает
необходимость в переходе к лапаротомии
(конверсия), о чем необходимо заранее
предупредить пациента. Конверсия бывает
вынужденная (из-за ограниченных
возможностей лапароскопической методики,
при поломке инструментов) и осложненная
(из-за возникновения во время операции
осложнений, которые невозможно устранить
лапароскопически)

Пункция
брюшной полости.

Показание:
эвакуация жидкости при водянке брюшной
полости (асците).

1.
Мочевой
пузырь
должен быть предварительно опорожнен.

2.
Больного усаживают на операционный или
перевязочный стол.

3.
Операционное поле обрабатывают
антисептиком и иодонатом, кожу и глубокие
слои
стенки живота анестезируют 0,5% раствором
новокаина

4.
Кожу
на мес­те
пункции надрезают кончиком скальпеля.
Прокол производят троакаром по срединной
линии живота на середине расстояния
между пупком и лобком. Хирург
берет инструмент в правую руку, левой
смешает кожу и, приставив троакар
перпендикулярно к поверхности живота,
прокалывает брюшную стенку.

5.
Когда троакар прошел через стенку
живота, вынимают стилет и на­правляют
струю жидкости в таз.

NB!
Чтобы избежать быстрого падения
внутрибрюшного
давления во время извлечения жидкости
(это может привести к коллапсу),
наружное отверстие троакара периодически
закрывают. Кроме то­го,
по мере истечения асцитической жидкости
ассистент стягивает живот полотенцем.

При
массивном кровотечении из разможенной
раны ягодичной области поиск и перевязка
центральных концов ягодичных артерий
непосредственной в ране как правило,
трудно выполнимы, а зачастую и невозможны,
т.к. возникает обширная гематома и
ягодичные артерии быстро уходят в
глубину под ягодичные мышцы.

Если и
удается зажать поврежденную ягодичную
артерию инструментом и остановить
кровотечение, то этот инструмент
необходимо оставлять в ране. Это
объясняется сложными топографо-анатомическими
взаимоотношениями сосудов и нервов в
ягодичной области. Поэтому при ранениях
ягодичной артерии показана
перевязка внутренней подвздошной
артерии.

Хирургическая анатомия грыж

Б.
внебрюшинные

IV.
Нефрэктомия
– удаление почки.

Показания:
а. огнестрельное ранение с разможением
почки б. закрытые повреждения почки в.
почечно-каменная болезнь (наличие
коралловидных камней) в. пионефроз г.
гидронефроз д. опухоли почек.

1.
Внебрюшинным доступом обнажают почку
и рассекают задний листок ее наружной
капсулы.

2.
Выделяют почку из жировой капсулы и
выводят ее в рану.

3.
Последовательно обнажают элементы
почечной ножки: вену, артерию, заднюю
стенку лоханки и мочеточник

4.
Накладывают две лигатуры на мочеточник
и пересекают его между ними на границе
верхней и средней трети.

5.
Используя иглу Дешана, подводят под
каждый из сосудов по две шелковые
лигатуры на расстоянии 1 см одна от
другой. Не отрезая концы лигатур, оба
перевязанный сосуда захватывают ближе
к почечным воротам браншами зажима
Федорова и каждый из сосудов пересекают
между зажимом и воротами почки.

6.
На ножку выше лигатуры накладывают
зажим Федорова и почку отсекают. Под
зажим подводят вторую прошивную лигатуру.

7.
Проводят контроль почечного ложа на
гемостаз, к почечному ложу и культе
мочеточника подводят дренажные резиновые
трубки, послойно закрывают операционную
рану.

1)
субкапсулярная
нефрэктомия:
почку удаляют без фиброзной капсулы,
которую предварительно тупо отделяют
от паренхимы на всем протяжении и
полуциркулярным разрезом рассекают в
области ворот почки

2)
нефрэктомия
по поводу опухоли почки:
вначале перевязывают сосудистую ножку,
а уже затем выделяют и пересекают
мочеточник; также должна быть удалена
вся жировая ткань, париетальная брюшина,
соприкасающаяся с опухолью и увеличенные
парааортальные л.у.

3)
нефрэктомия
при гидронефрозах и пионефрозах:
предварительно необходима пункция для
эвакуации содержимого

ris-68-9.jpg

4)
при
выраженных деформациях позвоночника,
ребер и тазовых костей
выполняют чрезбрюшинную нефрэктомию.

Грыжа –
это выпячивание органа или его части,
покрытого париетальной частью брюшины,
через естественные или искусственные
отверстия в анатомических образованиях
под кожу, в межмышечное пространство
или во внутренние карманы и полости.

1.
Грыжевые ворота –
естественное или патологическое
отверстие, через которое проходит
грыжевое выпячивание.

2.
Грыжевой мешок –
париетальная часть брюшины, которая
выпячивается через грыжевые ворота. В
нем выделяют шейку, тело и дно.

3.
Грыжевое содержимое –
это органы или их части, которые переходят
в полость грыжевого мешка.

Что
касается грыжевых оболочек, то это
совокупность тканей, окружающих грыжевой
мешок.

1.
Предрасполагающие –
наличие слабых мест в мышеч-
но-апоневротическом слое брюшной стенки.

2.
Производящие –
воздействия, которые способствуют
повышению внутрибрюшного давления или
его резким колебаниям.

Классификация грыж

ris-68-10.jpg

1.
врожденные;

2.
приобретенные (особый вид – скользящие
грыжи, образующиеся от соскальзывания
органа по позади- органной клетчатке;
при этом орган покрыт брюшиной мезо -,
или экстраперитонеально).

1.
неосложненные

*
вправимые

2.
осложненные

*
невправимые

*
ущемленные (эластическое, каловое,
комбинированное, пристеночное и
ретроградное ущемление).

1.
первичные – впервые возникшие грыжи;

2.
рецидивные – так называют появление
грыж на месте, где уже проводилась
операция грыжесечения;

3.
послеоперационные – возникающие
вследствие ослабления брюшной стенки
после какого-либо оперативного
вмешательства.

1.
внутренние

*
внутрибрюшные

• грыжи
сальниковой сумки

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

• ретроцекальные
грыжи

• грыжи
двенадцатиперстно-тощекишечного кармана

*
диафрагмальные грыжи

2.
наружные

*
паховые

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

• косые

• прямые

*
бедренные

*
грыжи белой линии живота

*
грыжи пупочного кольца

*
грыжи полулунной линии

*
поясничные грыжи

*
седалищные грыжи

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

*
запирательные грыжи

Этапы
грыжесечения

1.
Обезболевание.

2.
Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3.
Выделение грыжевого мешка из окружающих
тканей до шейки

4.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна
и вправление его содержимого.

5.
Обработка шейки грыжевого мешка
(перевязывается с прошиванием в области
ворот).

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

6.
Отсечение грыжевого мешка дистальнее
уровня перевязки.

7.
Пластика грыжевых ворот.

1.
Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну,
пластика с использованием объемного
протеза PHS)

2.
Натяжные

*
Простые способы – закрытие дефекта
брюшной стенки с помощью швов.

*
Реконструктивные способы – изменение
конструкции грыжевых ворот с целью их
укрепления.

Этапы
грыжесечения при ущемленной грыже

1.
Обезболивание (местная анестезия, так
как наркоз приводит к релаксации мышц
и самопроизвольному вправлению
ущемленного органа до его ревизии).

3.
Выделение грыжевого мешка из окружающих
тканей до шейки.

4.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5.
Фиксация ущемленного органа.

6.
Рассечение грыжевых ворот для снятия
ущемления.

7.
Определение жизнеспособности органа
(цвет, пульсация сосудов, волны
перистальтики). Для ускорения восстановления
жизнеспособности петлю кишки обкладывают
марлевыми салфетками, смоченными горячим
физраствором. При восстановлении
жизнеспособности кишки ее вправляют в
брюшную полость.

8.
Далее этапы соответственно неосложненной
грыже.

Операция по удалению грыжи

а)
методом надлобкового внебрюшинного
сечения

б)
методом чрезбрюшинного сечения

в)
методом подбрюшинного сечения

1.
Доступ и рассечение мочевого пузыря
как при цистостомии (см. вопрос 82).

2.
После рассечения стенки мочевого пузыря
камень удаляют.

3.
Рану пузыря зашивают наглухо двухрядными
швами. В нижний угол раны на 2—3 дня
вводят резиновую трубку. Дефект брюшной
стенки ушивается послойно. В мочевом
пузыре оставляют постоянный катетер.

1.
Больного укладывают на операционный
стол в положении Тренделенбурга (при
этом положении головной конец стола
опущен) и катетером опорожняют мочевой
пузырь.

2.
Разрез брюшной стенки производят по
средней линии от пупка до лобковой
кости. Рассекают париетальную брюшину
выше переходной складки (чтобы не вскрыть
ретциевого пространства).

3.
Брюшную полость тщательно отгораживают
марлевыми салфетками. В мочевом пузыре
нащупывают камень и легкими движениями
пальцев продвигают камень к верхушке
мочевого пузыря.

Камень
движениями пальцев перемещается в
верхушку мочевого пузыря

4.
Вывихнутую часть пузыря обкладывают
марлевыми салфетками. На верхушку пузыря
над камнем накладывают две шелковые
держалки, между которыми вскрывают все
слои мочевого пузыря и удаляют камень.

5.
Закрывают рану мочевого пузыря: сначала
накладывают серозно-мышечный кетгутовый
шов, который не затягивают до тех пор,
пока не будут наложены все швы (это дает
возможность правильно сопоставить
края раны), затем накладывают второй
ряд кетгутовых или лавсановых швов.

1.
Строго по средней линии между лобком и
пупком рассекают кожу, подкожную
клетчатку и апоневроз. Прямые мышцы
раздвигают и тупо отслаивают кверху
брюшинную складку.

2.
Вскрывают стенку мочевого пузыря у
верхушки между двумя держалками.

3.
Камень удаляют.

4.
Пузырь ушивают двухэтажными швами.
Отслоенную брюшинную складку низводят
и ею прикрывают поверхность швов по
всей длине разреза. Складку фиксируют
узловыми кетгутовыми или лавсановыми
швами к передней стенке пузыря.

5.
Рану передней стенки живота послойно
зашивают, в нижний ее угол вводят
резиновую трубку. Постоянный катетер
в мочевом пузыре не оставляют.

Удаление
камней мочевого пузыря может осуществляться
и методом трансуретральной
рентгенэндоскопической экстракции:
камень в мочевом пузыре разрушается до
мелких кусочков и удаляется через трубку
цистоскопа под контролем зрения хирурга.

Не стоит затягивать с операцией. Если размер паховой грыжи прогрессирует, или появляется вероятность ущемления, то нужно обязательно обратиться к хирургу.

В случаях, когда врач уже дал рекомендацию о необходимости хирургического лечения, не следует его откладывать. Специалист выберет подходящую методику и способ выполнения операции.

Обязательной частью вмешательства является пластика пахового канала, так как после грыжесечения необходимо восстановить анатомические соотношения органов и их частей.

Этапы выполнения

  1. Осуществляется доступ к паховому каналу;
  2. Выделяется и удаляется грыжевой мешок;
  3. Восстанавливаются нормальные размеры глубокого пахового кольца путем его ушивания;
  4. Пластика пахового канала.

При операции грыжесечения очень важен момент ушивания глубокого пахового кольца, иначе остаются предпосылки для развития рецидива и повторного формирования грыжи. При выборе методики учитываются особенности заболевания, возраст пациента. Чаще всего образование патологии происходит по причине слабости задней стенки пахового канала, поэтому главной задачей пластики является его укрепление. Операция по Бассини, представлена такими основными моментами:

  • восстановление естественного расположения органов,
  • усиление тканей в области грыжевых ворот.

Грыжесечение с пластикой по Бассини относят к пластикам, выполняемым с помощью собственных тканей пациента.

Суть пластики

  • Перемещение семенного канатика,
  • Формирование пахового канала,
  • Закрытие проблемного участка и его укрепление фасцией и мышцами.


Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Лечение суставов
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector