Пластика бедренного канала по бассини

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимба-

ровского

Иглой с капроновой нитью
прокалывают медиальный лос-
кут апоневроза наружной косой мышцы
живота, отступив
от свободного
края на1-1,5
см, захватывают
в шов нижние края внутренней косой и
поперечной мышц живота ивозвращаются
назад,
прокалывая лоскут апоневроза
у самого его края.

Затем этой же нитью прошиваютпаховую
связку и затягивают лигату-
ру. После
завязывания узла медиальный край
апоневрозана-
ружной косой мышцы живота
подворачивается, и
к паховой связке подтягиваются края
мышц, окутанные
апоневрозом. За-
тем наружный лоскут апоневроза
наружной косой мышцы жи-
вота накладывают на медиальный и
подшивают, создавая
дуб- ликатуру
апоневроза.

Преимущества:

  • соединяются
    однородные
    ткани;

  • образуется
    прочный
    рубец;

  • уменьшается
    паховый
    промежуток.

Операции при врожденной паховой грыже

Наиболее
часто образуются по ходу спигелиевой
и полукружной (дугласовой) линий, в
непосредственной близости к наружному
краю прямой мышцы живота. Причиной
образования этих грыж являются отверстия
в апоневрозе поперечной мышцы живота,
возникающие вследствие прохождения
ветвей а. epigastrica
inferior.

Различают
три вида боковых грыж живота: 1) простые,
когда грыжевой мешок проходит через
толщу брюшной стенки и располагается
под кожей; 2) интерстициальные – грыжевой
мешок находится между мышцами; 3)
проперитонеальные – грыжевой мешок
располагается между поперечной фасцией
и брюшиной.

Пластика бедренного канала по бассини

Истинная
боковая грыжа живота в своемразвитии
также проходит стадию предбрюшинной
липомы.

Чаще
грыжи спигелиевой и дугласовой линий
образуются после хирургических
вмешательств на брюшной стенке и органах
брюшной полости, особенно по поводу
послеоперационных грыж. В основе этого
явления лежат изменения в анатомических
структурах брюшной стенки: разволокнение
или полное разрушение фасциальных
влагалищ, мышц и апоневрозов, их рубцовое
перерождение. Встречаются такие грыжи
преимущественно у женщин пожилого
возраста.

Как правило, операции по поводу паховых
грыж производят под местной анестезией.
Общее обезболивание применяют только
у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 8 – 12 см
производят на 2 см выше паховой связки
(рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают
зажимами и перевязывают.

Апоневроз
наружной косой мышцы живота тщательно
отслаивают от подкожной жировой клетчатки
и рассекают по желобоватому зонду.
Образовавшиеся в результате этого
лоскуты апоневроза захватывают зажимами,
растягивают в стороны и тупфером отделяют
от подлежащих тканей: внутренний лоскут
– от m.

obliquus
internus
abdominis,
а наружный – от семенного канатика,
выделяя при этом желоб паховой связки.
Вдоль семенного канатика осторожно
рассекают fascia
cremasterica,
m.
cremaster,
поперечную фасцию и обнажают грыжевой
мешок, а также элементы семенного
канатика. Грыжевой мешок тщательно
отделяют от окружающих тканей пальцем,
обвернутым марлевой салфеткой или
тупфером, начиная от дна к шейке, до
полного его освобождения.

Следует
помнить, что грубые манипуляции с
семенным канатиком могут вызвать
повреждение его элементов, что приводит
к отеку яичка; в тканях, прилежащих к
наружной поверхности грыжевого мешка,
располагается подвздошно-паховый нерв,
который во избежание повреждения
необходимо сместить кнаружи. Выделенный
грыжевой мешок у дна захватывают двумя
пинцетами и осторожно, избегая повреждения
содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный
доступ к грыжевому мешку при паховой
грыже.

При
наличии спаек между стенкой мешка, и
грыжевым содержимым (сальник, кишка) их
разъединяют, а содержимое осматривают
и вправляют в брюшную полость. После
этого стенку мешка рассекают по длине
до шейки. Шейку грыжевого мешка как
можно проксимальнее прошивают под
контролем зрения, и концы нитей завязывают
вначале на одной, а затем на другой
стороне.

Во время прошивания шейки и
завязывания лигатур грыжевой мешок
следует хорошо подтянуть, чтобы не
захватить в шов стенку кишечной петли
или сальник. Периферическую часть
грыжевого мешка дистальнее наложенной
лигатуры отсекают. Убедившись, что нет
кровотечения из культи грыжевого мешка,
срезают концы нитей, а на рассеченную
fascia
cremasterica
накладывают несколько узловых кетгутовых
швов. На этом заканчивается первый этап
операции грыжесечения (рис.20).

Затем
приступают к пластике пахового канала.
При этом наиболее часто применяют
способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова,
Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы
грыжесечения при паховой грыже. а –
рассечение грыжевых ворот; б – выделение
грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого
мешка; г – ревизия содержимого грыжевого
мешка; д – погружение содержимого в
брюшную полость с прошиванием шейки; е
– отсечение грыжевого мешка.

Способ
Жирара (Girard).
Способ Жирара заключается в укреплении
передней стенки пахового канала поверх
семенного канатика.

После
обработки и отсечения грыжевого мешка
оттягивают в стороны лоскуты апоневроза
наружной косой мышцы живота и подшивают
узловыми швами край
внутренней
косой и поперечной мышц к паховой связке
поверх семенного канатика. При этом
необходимо избегать захватывания в
лигатуру подвздошно-пахового нерва,
так как ущемление его ведет к развитию
тягостных и длительных болей, иррадиирующих
в пах.

Сначала шелковой нитью прошивают
край внутренней косой и поперечной мышц
живота, а затем паховую связку (рис. 21).
Для предупреждения повреждения брюшины
и органов брюшной полости в момент
прошивания мышц под них подводят палец
или шпатель. Во избежание повреждения
бедренных сосудов паховую связку не
следует прокалывать слишком глубоко,
для этого лучше пользоваться иглами
небольшого диаметра.

Всего накладывают
5 — 7 швов, которые затем поочередно
завязывают. После этого на всем протяжении
разреза узловыми швами подшивают
внутренний лоскут апоневроза к краю
паховой связки. Первый шов накладывают
в области лонного бугорка; завязывая
его, следует убедиться, не ущемлен ли
семенной канатик.

Пластика бедренного канала по бассини

Рис. 21. Пластика
передней стенки пахового канала по
Жирару. а – подшивание краев внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке; б — подшивание верхнего лоскута
апоневроза наружной косой мышцы живота
к паховой связке; в – создание дубликатуры
апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики
пахового канала создается довольно
прочный мышечно-апоневротический слой,
состоящий из внутренней косой, поперечной
мышц живота и дубликатуры апоневроза
наружной косой мышцы, который препятствует
выпячиванию внутренностей и повторному
образованию грыжи.

После
пластики пахового канала на подкожную
клетчатку (если она хорошо развита)
накладывают несколько кетгутовых швов.
Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток
метода – возможное разволокнение
паховой связки и недостаточная прочность
первого ряда швов, а также отсутствие
прочного рубца вследствие сшивания
разнородных тканей.

Способ
С.И. Спасокукоцкого
заключается в том, что внутренний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
вместе с краями внутренней косой и
поперечной мышц живота подшивают к
паховой связке одним рядом узловых
швов. Затем наружный лоскут апоневроза
подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика
передней стенки пахового канала по
способу Спасокукоцкого.

Недостаток
метода – возможность интерпозиции
мышечной ткани и ущемления ее между
апоневрозами и паховой связкой, что
ухудшает процессы заживления.

Пластика бедренного канала по бассини

Способ Кимбаровского. После обработки
и отсечения грыжевого мешка внутренний
лоскут рассеченного апоневроза и
подлежащие мышцы прошивают снаружи
внутрь, отступя на 1 см от края разреза.
Иглу проводят вторично только через
край внутреннего лоскута апоневроза,
идя изнутри кнаружи, затем той же нитью
прошивают край паховой связки.

Способ
А.В. Мартынова.
Исходя из того, что прочное сращение
наступает между однородными тканями,
А.В. Мартынов предложил использовать
для укрепления передней стенки пахового
канала только апоневроз наружной косой
мышцы живота.

Способ его сводится к образованию
дубликатуры из листков рассеченного
апоневроза: подшивают внутренний лоскут
апоневроза к паховой связке, затем
наружный лоскут укладывают поверх
внутреннего и подшивают к последнему.

а б

Рис. 23. Пластика
передней стенки пахового канала. а –
по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

Суть операции при врожденных паховых
грыжах состоит не в удалении мешка,
а в закрытии сообщения его с брюшнойполостью.

Дети с врожденной грыжей пупочного
канатика подлежат срочному оперативному
лечению в течение
первых суток после рождения.
Задержка с операцией ведет к
инфицированию обо-
лочек,
покрывающих грыжевое выпячивание,
ихрасплавлению
иразвитию
перитонита.

Операцию можно выполнять одномоментно
(при неболь-
ших и средних грыжах до5-8
см в диаметре)
с восстановлением анатомической
целостности передней брюшной стенки и
двух- моментно(при больших
грыжах и несоответствии
размеров

грыжи и объема брюшной полости).
На первом этапе операции
выполняется переводгрыжи
пупочного канатика в вентральную
грыжу, а на втором
этапе производится ликвидация вентральной
грыжи.

Не всегда производят хирургическое
вмешательство при
небольших грыжах пупочного канатика,
которые с ростом ре-
бенка могут исчезнуть сами собой,
или их можно оперировать в дальнейшем,
когда ребенок подрастет и
окрепнет.

При полном незаращении
желточного протока с выделени-
ем из свища жидкого кала закрытие
его производят впервые
недели жизни ребенка,
при частичном незаращении протока
операциювыполняют
на5-6 месяце
жизни ребенка. Вслучае наличия
мочевого свища хирургическое вмешательствопроиз-
водят не ранее10-го
месяца жизни.

ЖЕЛУДКЕ

К радикальным операциям относятся
резекция желудка и гастрэктомия.
Основными показаниями для выполнения
этих вмешательствявляются:
осложнения язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки,
доброкачественные и злокачест-
венные опухоли
желудка.

ТОНКОЙ
И ТОЛСТОЙКИШКАХ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Каналы,
синусы и карманы
нижнего
этажа брюшной
полости

Каналы

Правый боковой
канал ограничен справа боковой
стенкой живота,
слева– восходящей
ободочной кишкой.
Сообщается вверху сподпечёночной
и правой печёночной сумками,
внизу– с
правой подвздошнойямкой
иполостью
таза.

  1. Мобилизация
    резецируемого
    участка

    перевязка сосудов и пересечение брыжейки
    удаляемого сегмента. В зависимо-
    сти
    от способа мобилизации выделяют прямую
    и
    клино- видную
    резекции
    тонкой
    кишки.

  2. Резекция
    кишки

    наложение
    эластических
    и раздавли- вающих
    кишечных
    зажимов по линии предполагаемого
    разреза в косом направлении
    (для
    наложения
    энтероана-
    стомоза «конец в конец») и рассечение
    органа между ними, удаляя больше тканей
    на свободном (противобрыжеечном) крае
    кишки. (В
    настоящее время для уменьшения травма-
    тизации кишки
    зажимы
    не
    применяются, а
    используются
    швы-держалки
    ).

    • от
      верхушки (антеградный
      способ);

    • от
      основания
      (ретроградныйспособ).

    • Косой
      переменный разрез
      Волковича-Дьяконова длиной
      9-
      10
      см в правой паховой области (возможен
      параректальный доступ
      Леннандера):

      • рассечение
        кожи, подкожной клетчатки, поверхност-
        ной
        фасции;

      • отслоение
        и рассечение апоневроза наружной
        косой мышцы живота с помощью желобоватого

        зонда;

      • расслоение
        внутренней косой и поперечной мышц
        живота с помощью тупоконечных
        ножниц
        по ходу мышечных
        волокон;

      • рассечение
        поперечной фасции
        и
        сдвигание рыхлой
        предбрюшинной
        клетчатки;

      • захватывание
        зажимами края брюшины, приподнятие
        и рассечение ее на всю длину
        раны.

    • Выведение
      слепой кишки
      вместе
      с червеобразным отрост- ком в
      рану.

    • Наложение
      зажимов
      на
      брыжейку и порционное отсечение ее от
      отростка с последующим перевязыванием
      лигатурой под каждым
      зажимом.

    • Наложение
      на купол слепой кишки серозно-мышечного
      кисетного шва
      вокруг
      основания червеобразного отростка.
      Пережатие отростка кровоостанавливающим
      зажимом и по образовавшейся бороздке
      перевязывают его
      кетгутом.

    • Наложение
      зажима, отступив
      от
      лигатуры на 0,5 см дис- тально, и пересечение
      червеобразного
      отростка.

    • Обработка
      слизистой
      оболочки
      культи отростка 5 % спир- товым раствором
      йода и погружение культи в слепую
      киш-
      ку с помощью ранее наложенного кисетного

      шва.

    • Наложение
      Z-образного серозно-мышечного шва
      поверх
      кисетного.

    • Ревизия
      конечного отдела подвздошной кишки
      на предмет наличия дивертикула
      Меккеля.

    • Погружение
      слепой кишки и послойное ушивание
      брюш- ной
      стенки.

    • удаление
      желчного пузыря
      от
      шейки
      (ретроградный);

    • удаление
      желчного пузыря
      от
      дна
      (антеградный).

  • Мобилизация
    селезёнки:

    • пересечение
      и перевязка диафрагмально- селезеночной
      связки с находящимися в ней
      сосудами;

    • поэтапное
      лигирование и пересечение в желудочно-
      селезеночной связке элементов сосудистой
      ножки се- лезёнки
      (зажимы накладывают
      ближе к воротам селе- зёнки во избежание
      повреждения хвоста
      поджелудоч-
      ной железы и нарушения кровоснабжения
      желудка) – сначала перевязывают
      селезёночную
      артерию,
      а
      затем вену для уменьшения кровенаполнения

      органа;

    • удаление
      селезёнки;

    • перитонизация
      проксимальной культи селезёночной
      ножки;

    • контроль
      на
      гемостаз.

Паховый способ Ривса

Паховый способ лечения бедренной грыжи позволяет более надёжно выделить и укрепить грыжевые ворота. Данный способ пластики особенно следует использовать у мужчин, поскольку у них в 50% случаев одновременно с бедренной грыжей возникает паховая грыжа.

Впервые паховый способ радикального лечения бедренной грыжи подробно описал G. Ruggi (1892). В 1893 г. другой итальянский хирург Parlavecchio, помимо сужения бедренных грыжевых ворот, предложил одновременно закрывать также и паховые грыжевые ворота. В последующем этот способ также был модифицирован многими авторами.

Пластика бедренного канала по бассини

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят так же, как и при паховой грыже, над паховой связкой. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают вдоль его волокон. Семенной канатик или круглую связку матки освобождают от окружающих тканей, берут на держалку и отводят кверху. Заднюю стенку пахового канала осматривают в целях выявления сопутствующих паховых грыж.

Затем поперечную фасцию рассекают над паховой связкой параллельно ей от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Таким образом, попадают в околобрюшинное пространство, где брюшина покрыта более или менее выраженной предбрюшинной жировой клетчаткой. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку кверху, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку.

Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, надавливая на грыжевое выпячивание. Потягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают, перевязывают синтетической нитью как можно выше и отсекают.

Марлевым шариком освобождают верхнюю лобковую, лакунарную и паховую связки, а также влагалище бедренных сосудов. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а также верхнего края рассечённой поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками.

Чтобы снизить нагрузку на ткани, делают послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. При широком глубоком паховом кольце его ушивают до нормальных размеров, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик или круглую связку матки укладывают на мышцы. Края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край непрерывным швом.

При атрофии и рубцовом перерождении внутренней косой и поперечной мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения способа Руджи-Парлавекьо становится сомнительной. В этой ситуации с успехом может быть применена ненатяжная пластика с использованием синтетического сетчатого протеза.

Выделение и обработку грыжевого мешка производят так же, как и при способе Руджи-Парлавекьо. Поперечную фасцию широко отслаивают от брюшины для размещения в этом пространстве сетчатого протеза. Нижнюю часть полипропиленовой сетки подворачивают за Куперову связку и фиксируют так же, как и при методике Лихтенштейна.

Пластика бедренного канала по бассини

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Способ
Лихтенштейна(ненатяжной)

Способ Лихтенштейна –
«золотой стандарт»
лечения пахо-
вых грыж. На
этапе пластики позади семенного канатика
встав- ляется
полипропиленовая сетка размером примерно6х12
см. Снизу
она пришивается к верхней лобковой и
паховой связкам.
Латерально она разрезается,
делается«окно»
для прохождения семенного канатика,
потом сшивается снова.

Грыжесечение при паховых грыжах

Б у л ы н и н И. И., Т а т а н о в М. Ф. К
оперативному лечению грыж пупочного
канатика. Вестник хирургии имени И. И.
Грекова, 1961, 5, 139—140.

Д е ш и н А. А. Анатомия пупочной области
применительно к развитию так называемых
пупочных грыж. М., 1902.

Дьяконов П. И. и Старков А. В. К вопросу
о происхождении и лечении пупочных грыж
у взрослых. Хирургия, 1898, 18, 498.

Постолов М. П. Собственно эмбриональная
грыжа. Вестник хирургии имени И. И.
Грекова, 1955, 8.

Сапежко К. М. Способ радикальной операции
больших пупочных грыж с расхождением
прямых мышц. Летопись русской хирургии,
1900, V, 71—89.

Симанович М. С. Эмбриональная грыжа
пупочного канатика. Здравоохранение
Белоруссии, 1958, 5.

Юцевич О. А. Радикальная операция пупочной
грыжи и послеоперационных грыж белой
линии. VIII съезд российских хирургов.
М., 1908.

К е е 1 е у J. Simplidied technique for crrecting umbilical
hernias in infants and children. Arch. Surg., 1959, 2, 353—356.

Kossakowski J. Przepukliny brzuszne najwczesniejszego okresu zycia
dziecka. Polski przeglond chirurgiczny, 1949, 3, 718—741.

П э т т е н Б. М. Эмбриология человека М.,
1959.

Герниопластика по методу Бассини

Предложенные методы хирургического лечения бедренных грыж не обеспечивают полного и надёжного закрытия бедренного канала. Узость бедренного канала, непосредственная близость бедренной вены, атипичное расположение запирательной артерии определяют технические трудности оперирования этого вида грыж.

Хирургические вмешательства при бедренных грыжах выполняют в основном открытым способом. В зависимости от доступа к грыжевым воротам различают бедренные, паховые и внутрибрюшинные способы операции. При проведении пластики возможно дополнительное применение синтетических эксплантатов, которые используют в виде «patch» («затычка»). Оперативное вмешательство проводят обычно под местной или спинальной анестезией.

1) на 4 см ниже верхней передней подвздошной ости;

2) на уровне лобкового бугорка;

3) на 5 см выше грыжевого выпячивания;

4) на 5 см ниже грыжевого выпячивания.

Пластика бедренного канала по бассини

При анестезии прерывается проводимость по подвздошно-паховому и подвздошно-подчревному нервам. Кожу и подкожную клетчатку обезболивают по линии разреза. После обнажения грыжевого мешка раствор анестетика вводят дополнительно по медиальной, верхней и нижней сторонам грыжевого мешка. Ввиду близости бедренной вены не рекомендуют вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка. Фасцию и гребенчатую мышцу анестезируют дополнительно.

Эта операция по своей технике наиболее проста и применяется особенно широко. Разрез кожи длиной 8-10 см выполняют параллельно и тотчас ниже паховой связки. Обнажают паховую связку, нижний участок апоневроза наружной косой мышцы живота и грыжевой мешок. Грыжевой мешок следует выделять как можно выше.

Для этого его переднюю стенку освобождают от жировой клетчатки и окружающих фасциальных оболочек, которые особенно выражены ближе к шейке. Оболочками мешка служат решётчатая пластинка и поперечная фасция. Их идентификация облегчается введением 0,5% раствора новокаина в область шейки грыжевого мешка.

Выделение грыжевого мешка с латеральной стороны, где к нему тесно прилежит бедренная вена, необходимо проводить с особой осторожностью. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а снизу — большая подкожная вена. Следует проводить тщательный гемостаз, коагулируя и перевязывая проходящие в этой области притоки бедренной и большой подкожной вен.

Если грыжевые ворота необходимо расширить, их рассекают в медиальном направлении, пересекая лакунарную связку. Любое другое направление грозит травмой бедренных сосудов или паховой связки. Важное практическое значение при выделении грыжевого мешка имеют и некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала.

Прежде всего необходимо помнить об атипичном отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии у 20-30% пациентов. В этих случаях запирательная артерия может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, охватывая её спереди, медиально и отчасти сзади. Подобная анатомическая аномалия известна под названием «corona mortis» («венец смерти»).

После вскрытия грыжевого мешка и вправления содержимого в брюшную полость шейку грыжевого мешка циркулярно освобождают от внутренней поверхности грыжевых ворот, прошивают, перевязывают, а сам мешок отсекают. При скользящей грыже мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря. Культю грыжевого мешка анатомическим пинцетом перемещают за пределы грыжевых ворот в сторону брюшной полости.

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью маленького тугого марлевого тупфера тщательно очистить паховую, верхнюю лобковую и лакунарную связки, убрать жировую клетчатку из бедренного канала и обязательно увидеть бедренную вену. Глубокое отверстие бедренного канала суживают, сшивая задний и нижний края паховой связки с верхней лобковой связкой.

Для этого необходимы крутые атравматические иглы и нерассасывающиеся прочные синтетические нити. Бедренную вену во время наложения швов тупым крючком защищают от возможного повреждения иглой. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым тупфером и подержать до полной остановки кровотечения (обычно 5-7 мин).

При пластике грыжевых ворот первым лучше наложить латеральный шов, его не завязывать, а оба конца нити захватить зажимом. Для этого на расстоянии 1 см или чуть меньше от бедренной вены прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком оттягивают кверху, чтобы обнажить и прочно захватить в шов верхнюю лобковую связку.

Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2-4 подобных шва на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга. Перед завязыванием швов провизорным стягиванием проверяют качество этих швов. Хорошее закрытие грыжевых ворот проверяют при натуживании пациента. При этом следует обращать внимание и на то, чтобы латеральный шов не сдавливал бедренную вену.

Вторым рядом швов (3-4 шва) соединяют серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию и тем самым укрепляют поверхностное отверстие бедренного канала. Накладываемые швы не должны сдавливать большую подкожную вену. Далее рану послойно ушивают.

Пластика бедренного канала по бассини

Основной недостаток способа Бассини — трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия бедренного канала. Типичная ошибка — сшивание паховой связки не с верхней лобковой связкой, а с гребешковой фасцией. В подобном случае вероятность рецидива грыжи весьма велика.

Рис. 31. Разрезы
при бедренных грыжах. 1 – косой разрез
выше паховой связки; 2 – Т-образный
разрез; 3 – углообразный рарез; 4 –
вертикальный разрез; 5 – косой разрез
ниже паховой связки.

Способы
хирургического лечения бедренных грыж
можно разделить на четыре группы: 1)
способы закрытия грыжевых ворот со
стороны бедра; 2) способы закрытия
грыжевых ворот со
стороны пахового канала; 3) аутопластические
способы, 4) гетеропластические способы.
В зависимости от способа операции
производят различные разрезы кожи (рис.
31).

Способ
Локвуда (Lockwood).
Операцию чаще производят под местным
обезболиванием по В. Вишневскому. Разрез
кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально
над грыжевой опухолью; начало разреза
располагается на 2 – 3 см выше паховой
связки. Менее распространенным является
косой разрез, который проходит над
грыжевой опухолью параллельно паховой
связке.

После
рассечения кожи и подкожной клетчатки
производят тщательный гемостаз. Грыжевой
мешок освобождают из жировой клетчатки,
отделяя его от дна к шейке. При этом
необходимо помнить о возможности
прилежания мочевого пузыря к медиальной
стенке. С особой осторожностью следует
выделять наружную стенку мешка, чтобы
не повредить бедренную вену.

Грыжевой
мешок вскрывают и содержимое его
вправляют в брюшную полость. Шейку мешка
высоко прошивают шелковой нитью и
перевязывают. Дистальнее лигатуры
грыжевой мешок отсекают, а культю его
вправляют под паховую связку. Затем
производят закрытие внутреннего
отверстия бедренного канала путем
подшивания паховой связки к надкостнице
лонной кости 2 – 3 узловыми швами (рис.
32).

А.П. Крымов при операции по способу
Локвуда предложил фиксировать культю
грыжевого мешка к апоневрозу наружной
косой мышцы живота. Для этого концы
нитей, которыми перевязана шейка
грыжевого мешка, захватывают тонким
корнцангом и проводят через бедренный
канал и через апоневроз наружной косой
мышцы.

Затем, подтянув, прошивают ими
апоневроз и завязывают. Этому приему
А.П. Крымов придает большое значение,
особенно при предсосудистой бедренной
грыже. Грыжевые ворота А.П. Крымов
рекомендует закрывать 2 — 3 U-образными
швами, проводя их через паховую и
подвздошно-лонную связки кнутри от
бедренных сосудов.

Способ Локвуда, а также его модификации
Бассини и А.П. Крымова являются наиболее
распространенными при оперативном
лечении бедренных грыж.

Пластика бедренного канала по бассини

Рис 32. Пластика
бедренной грыжи по способу Локвуда.

Способ А.А. Абражанова.Кожу и
подкожную клетчатку рассекают параллельно
и немного выше паховой связки. Нижний
край раны отпрепаровывают и смещают
книзу, после чего приступают к выделению
грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывают
и содержимое его вправляют в брюшную
полость. Шейку мешка прошивают и
перевязывают длинной шелковой лигатурой
как можно выше.

  • овальный
    разрез
    кожи
    и подкожной
    клетчатки;

  • отсепаровка
    кожи с
    пупком;

  • обнажение
    грыжевых ворот и их рассечение по зонду
    в по- перечном
    направлении;

  • обработка
    и удаление грыжевого мешка вместе с
    кожным
    лоскутом;

  • подтягивание
    нижнего края апоневроза под верхний
    П- образными
    швами;

  • подшивание
    верхнего лоскута к нижнему узловыми
    капро- новыми
    швами
    (формируется дубликатура апоневрозов
    в поперечном
    направлении).

  1. Мобилизация
    (скелетирование) удаляемой части
    же-
    лудка

    пересечение сосудов желудка по малой
    и большой кривизне
    между
    лигатурами на протяжении участка
    резекции.
    В
    зависимости от характера пато- логии
    (язва или рак) определяется объем
    удаляемой
    части
    желудка.

  2. Резекция

    удаляется намеченная для резекции
    часть желудка.

  3. Восстановление
    непрерывности пищеварительной трубки
    (
    гастродуоденоанастомоз
    или гастроэнтероа- настомоз).

  • Подвздошно-ободочная
    артерия

    отдает ветви
    к
    терми-
    нальному
    отделу подвздошной кишки, червеобразному

    от-

  1. Колотую
    рану закрывают погружным кисетным или
    Z-
    образным
    швами (используется синтетический
    рассасы- вающийся материал: дексон,
    викрил,
    дарвин
    и
    др.).

  2. Резаную
    рану небольшого размера (менее 1/3
    окружности кишки) закрывают в поперечном
    направлении для обеспе- чения достаточного
    просвета кишки двухрядным швом (первый
    ряд – сквозной непрерывный вворачивающий
    шов
    Шмидена,
    второй – серозно-мышечные
    швы
    Ламбера) или
    чистым
    однорядным швом любого
    типа.

  3. При
    повреждении более 1/3 длины окружности
    полого ор- гана выполняется резекция
    тонкой
    кишки.

  • производится
    в пределах здоровых тканей – при трав-
    мах, гангрене от пораженного сегмента
    отступают 7-10 см в проксимальном и
    дистальном направлениях, а при
    раке
    линии пересечения отодвигаются на
    большее рас- стояние;

  • выполняется
    с учетом
    кровоснабжения
    – культи кишки должны
    хорошо
    кровоснабжаться;

  • рассечение
    проводится только по отделам кишки,
    по-
    крытым
    брюшиной
    со всех сторон (это правило отно- сится
    только к резекции толстой кишки,
    поскольку тон- кая кишка покрыта
    брюшиной со всех
    сторон).

  • Формирование
    межкишечного анастомоза,
    пальпаторная
    проверка
    анастомоза
    на
    проходимость, ушивание окна в брыжейке
    кишки.

    В зависимости от способов соединения
    приводящего и от-
    водящего участков пищеварительного
    аппарата различают сле-
    дующие виды
    анастомозов:

    • Анастомоз
      конец в конец

      конец приводящего участка соединяют
      с концом
      отводящего.

    Техникавыполнения:

    • формирование
      задней стенки анастомоза

      наложение
      непрерывного
      обвивного шва на внутренние губы
      анастомоза;

    • формирование
      передней стенки – наложение той же
      нитью непрерывного вворачивающего шва
      (Шмиде- на) на наружные губы
      анастомоза;

    • погружение
      вворачивающего и обвивного швов в
      просвет анастомоза узловыми
      серозно-мышечными швами
      Ламбера.

    Характеристикаанастомоза:

    • физиологичен
      – не нарушается естественный пассаж
      пищи;

    • экономичен
      – не образуется слепых карманов, как
      при
      анастомозе
      «бок в
      бок»;

    • вызывает
      сужение – для профилактики
      резекцию про-
      водят по линиям, направленным
      под
      углом 45° к бры- жеечному краю
      кишки;

    • технически
      сложен – в анастомоз
      попадает
      брыжееч- ный край кишки, не покрытый
      брюшиной (pars nuda),
      где
      сложно обеспечить герметичность;

    • данным
      способом можно соединять только одинако-
      вые диаметры
      (тонкую кишку
      с
      тонкой).

    • Анастомоз
      бок
      в
      бок

      соединяют боковые поверхности приводящего
      и отводящего участков кишки.

    Техникавыполнения:

    • ушивание
      проксимального и дистального концов
      тон- кой кишки, формируя
      культи;

    • изоперистальтическое
      сопоставление приводящего и отводящего
      отделов кишки и их соединение на про-
      тяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных
      швов
      Ламбера;

    • вскрытие
      просвета кишок, не доходя 1 см до конца
      линии серозно-мышечных
      швов;

    • сближение
      внутренних краев (губ) образовавшегося
      просвета и наложение
      на
      них обвивного непрерывно- го
      шва;

    • сшивание
      этой же нитью наружных краев отверстий
      непрерывным вворачивающим
      швом;

    • наложение
      на
      переднюю стенку анастомоза
      ряда
      се- розно-мышечных
      швов.

    Характеристикаанастомоза:

    • отсутствие
      сужения по линии
      швов;

      • технически
        проще в выполнении – в анастомоз не
        по- падает pars nuda
        кишки;

      • можно
        соединять разные диаметры
        кишок
        (тонкую
        с
        толстой);

      • нефизиологичен
        и неэкономичен – образуются слепые
        карманы в области культей, где могут
        возникать
        за-
        стойные
        явления.

      • Анастомоз
        конец
        в
        бок

        конец приводящего участка со- единяют
        с боковой поверхностью отводящего
        (чаще ис-
        пользуется
        для соединения разных по диаметру
        отделов кишок, т.е. при формировании
        соустья между тонкой и толстой
        кишками).

    Техникавыполнения:

        • соединение
          отдельными серозно-мышечными швами
          Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой
          толстой кишки, ближе к брыжеечному
          краю;

        • продольное
          вскрытие просвета толстой
          кишки;

        • наложение
          непрерывного
          обвивного шва на внутрен- ние губы
          анастомоза;

        • наложение
          той
          же нитью непрерывного вворачиваю-
          щего шва (Шмидена) на наружные губы
          анастомоза;

        • наложение
          серозно-мышечных
          швов Ламбера на на- ружную стенку
          анастомоза поверх вворачивающего
          шва.

    • По краю реберной дуги:

      • доступ
        Курвуазье-Кохера

        от
        верхушки мечевидно-
        го
        отростка на два пальца
        ниже
        реберной дуги и па- раллельно ей (доступ
        к желчному пузырю);

      • доступ
        Федорова –
        от
        мечевидного отростка по бе- лой
        линии
        на протяжении 5 см,
        переходящий
        в косой разрез
        параллельно
        правой реберной дуге (доступ к желчному
        пузырю
        и
        висцеральной поверхности пе- чени);

      • доступ
        Рио-Бранко –
        состоит
        из двух частей: верти- кальная часть
        проводится по белой линии, не доходя
        на
        два поперечных пальца до пупка, а косая
        завора- чивается под углом и идет к
        концу Х ребра (широкий доступ к
        печени).

    • Продольные разрезы:

      • верхнесрединная
        лапаротомия
        (доступ
        к левой доле печени).

    • Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно
      плевральной и
      брюшной
      полостей:

      • доступ
        Куино –
        разрез
        по
        восьмому межреберью от
        нижнего
        угла правой лопатки до
        пупка.

    Способ Бассини

    Если грыжевые ворота необходимо расширить, их рассекают в медиальном направлении, пересекая лакунарную связку. Любое другое направление грозит травмой бедренных сосудов или паховой связки. Важное практическое значение при выделении грыжевого мешка имеют и некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала.

    Прежде всего необходимо помнить об атипичном отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии у 20-30% пациентов. В этих случаях запирательная артерия может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, охватывая её спереди, медиально и отчасти сзади. Подобная анатомическая аномалия известна под названием «corona mortis» («венец смерти»).

    После вскрытия грыжевого мешка и вправления содержимого в брюшную полость шейку грыжевого мешка циркулярно освобождают от внутренней поверхности грыжевых ворот, прошивают, перевязывают, а сам мешок отсекают. При скользящей грыже мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря. Культю грыжевого мешка анатомическим пинцетом перемещают за пределы грыжевых ворот в сторону брюшной полости.

    Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью маленького тугого марлевого тупфера тщательно очистить паховую, верхнюю лобковую и лакунарную связки, убрать жировую клетчатку из бедренного канала и обязательно увидеть бедренную вену. Глубокое отверстие бедренного канала суживают, сшивая задний и нижний края паховой связки с верхней лобковой связкой.

    Для этого необходимы крутые атравматические иглы и нерассасывающиеся прочные синтетические нити. Бедренную вену во время наложения швов тупым крючком защищают от возможного повреждения иглой. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым тупфером и подержать до полной остановки кровотечения (обычно 5-7 мин).

    При пластике грыжевых ворот первым лучше наложить латеральный шов, его не завязывать, а оба конца нити захватить зажимом. Для этого на расстоянии 1 см или чуть меньше от бедренной вены прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком оттягивают кверху, чтобы обнажить и прочно захватить в шов верхнюю лобковую связку.

    Пластика бедренного канала по бассини

    Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2-4 подобных шва на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга. Перед завязыванием швов провизорным стягиванием проверяют качество этих швов. Хорошее закрытие грыжевых ворот проверяют при натуживании пациента. При этом следует обращать внимание и на то, чтобы латеральный шов не сдавливал бедренную вену.

    Вторым рядом швов (3-4 шва) соединяют серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию и тем самым укрепляют поверхностное отверстие бедренного канала. Накладываемые швы не должны сдавливать большую подкожную вену. Далее рану послойно ушивают.

    Основной недостаток способа Бассини – трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия бедренного канала. Типичная ошибка – сшивание паховой связки не с верхней лобковой связкой, а с гребешковой фасцией. В подобном случае вероятность рецидива грыжи весьма велика.

    При проведении иглы важно хорошо визуализировать n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis для предупреждения захватывания их в шов. Острие иглы при проведении ее под связкой должно быть видно через волокна связки. Швы накладываются до формирования внутреннего отверстия пахового канала диаметром 0,6-1,0 см.

    4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика.

    Пластика бедренного канала по бассини

    Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Обобщающий рисунок.

    A. Грыжевой мешок резецируется, культя его прошита кисетным швом и инвагинирована. На медиальную стенку семенного канатика наложен непрерывный шов, соединяющий его оболочки. Б. Для разгрузки швов рассекается глубокий листок влагалища прямой мышцы. B. Производится пластика задней стенки пахового канала. Г. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край

    I-II -узловые швы между влагалищем прямой мышцы и паховой связкой (первый шов захватывает надкостницу лонного бугорка),

    III — шов, захватывающий влагалище прямой мышцы, соединенную апоневротическую часть внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию и паховую связку.

    IV-V-VI-VII — швы, соединяющие внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и паховую связку накладываются вплоть до нижних надчревных сосудов.

    VIII — в некоторых случаях для формирования внутреннего пахового кольца накладывается шов латеральнее семенного канатика (диаметр кольца не должен превышать 1 см)

    На новообразованную стенку пахового канала укладывают семенной канатик. Накладывая глубокие швы, производят восстановление ослабленной задней стенки и сужение до нормальных размеров его внутреннего отверстия. Закрывают грыжевые ворота мышцами и фасцией, производя реконструкцию передней стенки пахового канала вместе с наружным паховым кольцом.

    Производят пластику внутреннего кольца
    бедренного ка- нала
    путем подшивания паховой связки к
    гребенчатой связке.
    Таким образом,
    закрывается бедренное кольцо.
    Второйряд
    швов накладывают на полулунный крайподкожной щели
    и гре- бенчатую
    фасцию.

    Недостатки:
    паховая связка смещается книзу и
    тем самым увеличивается паховый
    промежуток, что
    создает условия обра-
    зования паховых
    грыж.

    Способ Парлавеччио

    Операция проводится аналогично
    способу Руджи.
    Отлича- ется
    тем, что после
    подшивания паховой связки к гребенчатой
    производится пластика задней стенки
    пахового канала путемподшивания
    свободных краев внутренней косой
    и поперечной мышц живота к паховой
    связке. Впоследующем
    выполняется пластика передней
    стенки пахового канала путемсоздания
    дуб- ликатуры
    апоневроза наружной косой мышцы
    живота.

    Преимущества:
    ликвидируется
    возможность
    возникнове- ния
    паховых
    грыж.

    На сегодняшний день применяется только
    оперативное ле-
    чение паховых и бедренныхгрыж
    с индивидуальным подходом к выбору
    методики, для
    чего необходимо учитыватьформу
    грыжи,
    патогенетические условия ееразвития,
    состояниетканей
    брюшнойстенки
    и величину грыжевого
    дефекта.

    Способ Лексера

    Применяется чаще у детей при небольших
    пупочных гры-

    • полулунный
      разрез кожи,
      окаймляющий грыжевое выпя- чивание
      снизу;

    • выделение
      грыжевого мешка, вскрытие и вправление
      со- держимого (если дно грыжевого мешка
      интимно спаяно с пупком, то выделяют
      шейку грыжевого мешка, вскрывают
      ее
      и грыжевое содержимое вправляют в
      брюшную по- лость);

    • прошивание
      шейки мешка нитью, перевязка и отсечение
      мешка;

    • закрытие
      грыжевых ворот (под контролем
      указательного
      пальца, введенного в пупочное кольцо,
      на апоневроз во-
      круг
      кольца накладывают капроновый кисетный
      шов, ко- торый затем затягивают
      и
      завязывают);

    • наложение
      поверх кисетного
      шва 3-4 узловых швов на пе- редние стенки
      влагалищ прямых мышц
      живота.

    Способ Сапежко

    Применяется при пупочных грыжах и
    грыжах белой линии живота:

    • разрез
      кожи
      по срединной линии живота;

    • отсепаровка
      кожных лоскутов вправо и влево до
      появления
      грыжевых
      ворот;

    • выделение
      грыжевого
      мешка;

    • рассечение
      грыжевых ворот по зонду вверх и вниз
      по
      бе- лой
      линии
      живота;

    • обработка
      и удаление грыжевого
      мешка;

    • подшивание
      правого края апоневроза к левому с
      внутрен- ней
      стороны;

    • фиксация
      свободного левого края апоневроза к
      передней стенке влагалища прямой мышцы
      живота (этим достигает- ся апоневротическое
      удвоение брюшной стенки в продоль- ном
      направлении).

    К главе XIX. Послеоперационные грыжи

    Алексинский И.П. К технике закрытия
    пупочных и послеоперационных грыж. VIII
    съезд российских хирургов. М., 1908.

    Банайтис СИ., Сурвилло О. Н., А й з м а н
    И. М. Исходы ранений живота. В кн.: Опыт
    советской медицины в Великой Отечественной
    войне 1941—1945 гг. М., 1949, т. 12. стр. 517—540.

    Буянов В.М., Беликов СИ. Результаты
    аллопластики послеоперационных грыж.
    Хирургия, 1963, 3, 52—59.

    Василенко И. С, Мухоедова С. Н. Пластика
    передней брюшной стенки поролоном.
    Хирургия, 1962, 11, 92—97.

    Воскресенский Н. В., Горелик С, Л.
    Послеоперационные (вентральные) грыжи,
    их предупреждение и лечение. Вопросы
    травматологии, ортопедии и неотложной
    хирургической помощи. Краткие тезисы
    докладов к научной конференции. Горький,
    1962, 244—247.

    Горелик С.Л., Парфентьева В.Ф. Вариант
    кулисного разреза при операциях на
    слепой кишке и червеобразном отростке.
    Врачебное дело,1949,11.

    Горелик С. Л. Аллопластика при
    послеоперационных грыжах. Протокол
    1714 засед. М.Хир. об‑ва, сентябрь 1960 г.

    Гостев А.Н. Очень большие послеоперационные
    грыжи и метод оперативного лечения их.
    Хирургия, 1950, 5, 63—66.

    Греков И. И. Пересадка мышц при недостачах
    брюшных покровов. Избранные труды. Под
    ред. П. А. Куприянова. М., 1952.

    Жмур В. А., Буянов В.М. Опыт аллопластики
    мягких тканей у больных. Вестник хирургии
    имени И. И. Грекова, 1959, 4, 72—79.

    Ильченко П. Я. О закрытии обширных
    грыжевых дефектов брюшной стенки.
    Врачебное дело, 1950, 5, 425—428.

    Ковешников А. П. Использование капроновой
    сетки при закрытии дефектов брюшной
    полости в эксперименте. В кн.: Применение
    пластмасс в хирургии. Труды Медицинского
    института имени Авиценны. Душанбе, 1961,
    т. XLVII, 29—45.

    Корабельников И. Д. Cutis‑subcutis пластика
    по Rhen’y при послеоперационных грыжах и
    больших дефектах брюшной стенки. Труды
    1‑й хирургической клиники Одесского
    медицинского института, 1939, 47—56.

    Левенец В. А. Закрытие грыжевых дефектов
    капроновой сеткой. В кн.: Применение
    пластмасс в хирургии. Труды Медицинского
    института имени Авиценны. Душанбе, т.
    XLVII, 1961, стр. 46—54.

    Мельников А. В. Поздние осложнения
    ранений живота и их лечение. Опыт
    советской медицины в Великой Отечественной
    войне 1941—1945 гг. Т. 12. М., 1949.

    Монаков Н. 3. Послеоперационные грыжи.
    Душанбе, 1959.

    П о л е щ у к И. С. Хирургическое лечение
    больших вентральных грыж. Вестник
    хирургии имени И. И. Грекова, 1959, 2.

    Рогальский Б. А. Оперативное лечение
    послеоперационных грыж по способу Н.
    И. Напалкова. Вестник хирургии имени И.
    И. Грекова, 1959, 2, 80—83.

    Пластика бедренного канала по бассини

    РубашкинБ. М. О рациональных разрезах
    передней брюшной стенки для доступов
    к некоторым органам брюшной полости.
    Автореф. дисс. Харьков, 1955.

    Руиндеж Т. Г. Лечение послеоперационных
    грыж пластикой консервированной фасцией.
    Материалы к съезду хирургов Северного
    Кавказа в г. Махачкала, 1960.

    СпижарныйИ. К. О мышечной пластике при
    дефектах брюшного пресса. VIII съезд
    российских хирургов, 1908.

    Степанов В. С. О закрытии обширных
    переднебоковых и боковых дефектов
    брюшной стенки. Вестник хирургии имени
    И. И. Грекова, 1954, 2, 58—59.

    Степанов B.C. Отдаленные результаты
    пластики обширных дефектов брюшной
    стенки. Советская медицина, 1958, 12.

    Фищенко А. Я. Опыт восстановления дефектов
    передней брюшной стенки методом
    аллопластики. Хирургия, 1962, 11, 87—92.

    ЧухриенкоД. П. К характеристике свойства
    лавсана как аллопластического материала.
    Вестник хирургии имени И. И. Грекова,
    1962, 10, 58—64.

    Шеляховский М. В. Отдаленные результаты
    применения мягких пластмасс в
    восстановительной хирургии. Вестник
    хирургии имени И. И. Грекова, 1955, 10, 78—83.

    Шиловцев СП. Хирургическое лечение
    послеоперационных грыж методом
    трансплантации кожного рубца под
    апоневроз. Хирургия,1957, 2, 10—16.

    Austin R., Damstra E. Fascia lata repair of massive ventral hernias.
    Am. J. Surg., 1951, October, 446—473.

    Acquaviva et Bourret. Cure d’eventration sur plaques de nylon. Press,
    med., 1948, 73.

    Batzner K— Die Beseitigung grosser Narbenbriiche nach operationen
    und Unfallverletzungen durch die freie Autplastische
    cutistransplantation. Brun’s Beitr. Win. chir., 1949, 178, 4,
    481—488.

    Gotti C, Bucciareli G. Plastica con rete di hylon di voluminato
    laparocele lombare. Urologia (trevis), 1982, 6, 667—674.

    Johns W. Incisinal hernia. Am. Surg., 1957, 23, 12, 1152—1160.

    Koontz K. On the Need for Prosthesis in Hernia repair. Am. Surg.,
    1962, 28, 6, 342—348.

    Meissner F. Die operative Behandiung der Bauchnarbenbrilche unter
    besonderer Beriichsichtigung der Perlonnetzplastik. Bruns Beitr. klin
    Chir

    1957, 195, 3, 330—341. Mischaux A. L’utilisatin de la plaques de
    nylon dans la cure des Eventratins dites «inperables». Acta chir.
    belg., 1949, 8, 564—573.

    Morse L., Bar be J. Free autoplastic transplantat of fascia lata in
    the repair of large incisinal hernia. Surgery, 1943, 4, 524—534.
    Peak C, Miller T. Abdminal wall replacement. Surgery, 1960, 47 6
    944—953.

    Erwald R., Rieger E. Tantalum mesh in hernial repair. Acta chir

    Scand., I960, 119, 1,55—60. Schiittenmeyer W. Die operative
    Versorgung von Bauchnarbenbruchen mit Perlrmetzen. Zbl. Chir., 1962,
    33, 1409—1411.

    Smith R. Adjuncts in Hernial repair. Arch. Surg., 1959, 78, 6,
    868—877. Stiegert K. Zur technik der Implantatin vn Perlnnetzen.
    Zbl. Chir., 1956, 81, 9, 356—362.

    Swenson S., Harkins H. Cutis grafts; application of the dermatomflap
    method its use in a case of recurrent incisinal Hernia. Arch. Surg.

    1943, 6, 564—570. T г о р р о 1 i D. Incisinal hernia,
    operation technique. Surgery, 1947, 4, 485 — 490.

    Usher F., Cogen J., Lowry T. A new technique for the repair of
    inguinal and incisional hernias. Arch. Surg., 1960, 81, 5, 847—854.

    Wolstenholme J. Use of commercial Dacron Fabric in the Repair of
    inguinal Hernias and Abdominal Wall defects. Arch. Surg., 1956, 73,
    6, 1004—1008.

    Zacharias J. Spatergebnisse nach Perlonnentzplastiken bei
    Bauchwandbruchen. Zbl. chir., 1962, 37, 1595—1599.

    1Термин a. thoracica interna (PNA) заменил термин
    a. mammaria interna (BNA), как дающий ложное
    представление о расположении этого
    сосуда.

    2Inscriptiones tendineae (BNA)

    3Рен (Ed. Rehn, 1957)

    4Гаррис (Harris), Уайт (White), Кюнней (Kunney),
    Риддль (Riddl), 1937—19411. Склерозирующие
    растворы, случайно введенные в артерии
    и вены, вызывали глубокие обмороки,
    вызванные упадком сердечной деятельности.
    Коллен (Collen) наблюдал случаи эмболии
    легочной артерии со смертельным исходом
    (цит.

    5до 10×8 см (М. П. Постолов)

    6Паховый промежуток не надо смешивать
    с паховым треугольником, границы
    которого определяются: сверху —
    горизонтальной линией, проведенной от
    границы между наружной и средней третью
    паховой складки, снизу — паховой
    складкой, а снутри — наружным краем
    прямой мышцы живота. В пределах пахового
    треугольника располагается паховый
    канал.

    7Терминам Международной анатомической
    номенклатуры anulus inguinalis profundus и anulus
    inguinalis superficialis отдано предпочтение перед
    терминами B.N.A. — anulus inguinalis subcutaneus и
    anulus inguinalis abdominalis, так как они удобно
    противопоставляются друг другу.

    8Необходимо обратить внимание на
    уточнение понятия о «расположении
    яичка в брюшинно‑паховом (влагалищном)
    отростке», который при достаточно
    широком устье его образует грыжевой
    мешок. Неправильным будет выражение
    «яичко является содержимым грыжевого
    мешка». Яичко как орган, расположенный
    забрюшинно, в процессе опускания не
    вошло в грыжевой мешок, а прилегает к
    нему, будучи покрытым брюшиной (стенкой
    брюшинно‑пахового отростка —
    грыжевого мешка).

    9Термином этим («скрытое яичко») в
    практической деятельности обозначаются
    все виды аномалий в положении яичка.

    10Бейль (Bailey), Катценштейн (Katzenstein), Китли
    (Keetly)

    Пластика бедренного канала по бассини

    11Швы на бедре следует снимать на 12‑й
    день.

    12ЗУДЕК (SUDECK)

    13(Шпренгель (Sprengel), Финстерер (Finsterer), В.
    Р. Брайцев, В. Н. Розанов)

    14А. П. Крымов и Зудек подчеркивают
    необходимость различать грыжи толстой
    кишки от скользящих грыж. Скользящая
    грыжа того или иного отдела толстой
    кишки является лишь разновидностью
    грыж толстой кишки.

    15Скользящие грыжи мочевого пузыря,
    мочеточников описаны ниже в специальном
    разделе.

    16В паховой связке различают часть ее,
    загнутую кверху и более глубокую,
    которая называется подвздошно‑лобковым
    тяжем (tractus ilio‑pubicus) (H. К. Лысенков и
    В. И. Бушкович, 1943). Этот участок паховой
    связки переходит в поперечную фасцию,
    укрепляет ее, являясь анатомическим
    продолжением части волокон связки.

    В
    паховой связке различают поверхностную
    (переднюю) часть и глубокую (заднюю),
    границей которых является желоб паховой
    связки. Верхняя лобковая связка (lig.
    pubicum superius) располагается на верхней
    поверхности симфиза и натянута между
    обоими лонными бугорками (tuberculum pubicum).

    17Операцию по Бассини—Постемпскому с
    перемещением культи по Красинцеву —
    Баркеру следует считать обоснованной
    при операции прямых паховых грыж (см.
    рис. 73).

    18Холстед (Halstedt), М. М. Гинзберг, Б. Э.
    Линберг, Кунц

    19Выражение «белое к белому» принято в
    нашей и зарубежной литературе для
    обозначения сшивания однородных
    апоневротических тканей. В данном
    случае апоневротическое растяжение у
    нижнего края внутренней косой мышцы
    подшивается к паховой связке.

    20(hernia femoralis medialis s. praevascularis (Narath)

    21способ Зальцера (Salzer)

    22по Парлавеккио (Parlavecchio)

    23Однако строго придерживаться методики
    операции без рассечения поверхностного
    пахового кольца не рекомендуется, так
    как нерассеченное кольцо суживает
    операционное поле и затрудняет как
    выделение шейки грыжевого мешка и
    перевязку ее, так и последующую пластику.

    • проведение анестезии;
    • подготовка операционного поля;
    • послойное рассечение тканей до грыжевого мешка;
    • вскрытие грыжевого мешка и оценка состояния ущемленной кишки;
    • при наличии перистальтики, пульсации сосудов и хорошем виде органа после «реанимационных» действий (согревание и орошение физ.раствором) производится его вправление;
    • при отсутствии жизнеспособности осуществляется резекция (удаление) участка кишечника в пределах 40-50 см до и 15-20 см от места ущемления. Если имеется наличие повреждения слизистой в оставшихся участках – производят резекцию в пределах здоровых тканей. Сопоставляют концы приводящего и отводящего отделов с последующим сшиванием и погружением в полость живота.
    • послойное ушивание тканей.

    Реабилитация и восстановление

    Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

    Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

    Отделы:

    • брюшная
      (брюшинная) полость – пространство,
      ограни- ченное
      париетальным
      листком
      брюшины;

    • забрюшинное
      пространство – пространство, находящееся
      между париетальной брюшиной и
      внутрибрюшной фасци- ей, выстилающей
      изнутри заднюю стенку живота. Брюшина

    Брюшина – серозная
    оболочка, изнутри
    выстилающая стен-
    ки живота и покрывающая большинство
    его органов.
    Отделы:

    1. Париетальная
      (пристеночная) брюшина

      выстилает стенки живота.

    2. Висцеральная
      брюшина

      покрывает органы брюшной по- лости.

    Варианты покрытия органов
    брюшиной:

    • интраперитонеальное
      – со всех
      сторон;

    • мезоперитонеальное
      – с трёх сторон (одна сторона не
      покрыта);

    • экстраперитонеальное
      – с одной
      стороны.

    Свойства
    брюшины:
    влажность,
    гладкость, блеск,
    эла-
    стичность,
    бактерицидность,
    склеиваемость.

    Функции брюшины:
    фиксирующая,
    защитная, выдели-
    тельная,
    всасывающая,
    рецепторная,
    проводниковая,
    депони- рующая
    (кровь).

    Ход брюшины

    С передней брюшной стенки брюшина
    переходит на ниж-
    нюю вогнутую поверхность диафрагмы,
    далее– на
    верхнюю по-

    Пластика бедренного канала по бассини

    верхность печени и
    образует двесвязки:
    одну всагиттальной
    плоскости –
    серповидную,
    вторую во фронтальнойплоскости
    – коронарную
    связки печени. С
    верхней поверхностипечени
    брюшина переходит на нижнюю ее
    поверхность и,
    подойдя к воротам печени,
    встречается с листкомбрюшины,
    который идет к печени с задней
    брюшной стенки.

    Оба
    листка идут к малой кривизне желудка и
    верхней части двенадцатиперстной кишки,
    образуя малый сальник.
    Покрывая желудок со всех сторон,
    ли- стки
    брюшины с большой его кривизны спускаютсявниз и,
    за- ворачиваясь,
    возвращаются и подходятвпереди
    поперечно-
    ободочной кишки к телу поджелудочнойжелезы,
    образуя боль-
    шойсальник.

    В области тела поджелудочной
    железы один лис- ток
    поднимается вверх,
    образуя заднюю стенку брюшной по-
    лости. Второй
    листок идет к поперечно-ободочнойкишке,
    по- крывает
    ее со всех сторон,
    возвращаетсяназад,
    формируя бры-
    жейку кишки.
    Затем листок спускается вниз,
    покрываеттонкую
    кишку со всех сторон,
    формирует ее брыжейку и брыжейку
    сигмовидной кишки и спускается в полостьмалого
    таза.



    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Лечение суставов
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock
    detector